廖天明 楊曉梅 丁斌 宋一勤 霍家潤(rùn) 余華

（鄂州市中級(jí)人民法院 湖北鄂州 436000）

醫(yī)療損害賠償案件中醫(yī)療鑒定問題的調(diào)研思考

廖天明 楊曉梅 丁斌 宋一勤 霍家潤(rùn) 余華

（鄂州市中級(jí)人民法院 湖北鄂州 436000）

湖北省鄂州市中級(jí)人民法院調(diào)研組采取了集中座談、訪問、問卷調(diào)查、文獻(xiàn)調(diào)查等方式進(jìn)行調(diào)研，對(duì)鄂州、黃岡兩市法院在2002年至2008年受理審結(jié)的145件醫(yī)療損害賠償糾紛案件進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，分析了兩地法院審理醫(yī)療損害賠償案件涉及醫(yī)療鑒定所反映出的主要問題及成因，提出了解決問題的對(duì)策研究及建議。

兩地；法院審理醫(yī)療損害賠償案件；鑒定

一、兩地法院審理醫(yī)療損害賠償案件的基本情況

湖北省鄂州市中級(jí)人民法院調(diào)研組采取了集中座談、訪問、問卷調(diào)查、文獻(xiàn)調(diào)查等方式進(jìn)行調(diào)研，對(duì)鄂州、黃岡兩市法院在2002年至2008年受理審結(jié)的145件醫(yī)療損害賠償糾紛案件進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，其中，2002年4件，2003年7件，2004年22件，2005年36件，2006年28件，2007年18件，2008年30件。產(chǎn)生糾紛的原因集中表現(xiàn)在因醫(yī)療機(jī)構(gòu)在施行助產(chǎn)等各種手術(shù)、輸血、輸液、錯(cuò)用藥物、過(guò)量用藥、誤治、誤診、漏檢等方面造成患者損害，患方請(qǐng)求賠償總金額約2165萬(wàn)元。上述案件中，判決93件，調(diào)解41件，撤訴或其他方式處理11件。除調(diào)解和撤訴案件外，93件案件中患方全部或部分勝訴85件，勝訴率91%，醫(yī)方賠付總金額約810萬(wàn)元，約占訴訟請(qǐng)求總金額的 37%，最大一件案件判決賠償金額高達(dá) 167萬(wàn)元，最小一件案件判決賠償金額0.12萬(wàn)元。

二、兩地法院審理醫(yī)療損害賠償案件涉及醫(yī)療鑒定所反映出的主要問題及成因分析

（一）審判人員對(duì)鑒定結(jié)論的依賴性問題。從調(diào)研情況看，不管是醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定，還是司法鑒定機(jī)構(gòu)的是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)程度鑒定、因果關(guān)系鑒定，以及傷殘等級(jí)、殘疾用具費(fèi)用和后期治療護(hù)理康復(fù)費(fèi)用鑒定等等，審判人員都希望鑒定機(jī)構(gòu)出具明確的鑒定意見，并以此為依據(jù)作出裁判。審理的145件案件中有103件經(jīng)過(guò)了251次的鑒定程序，平均總案件鑒定次數(shù)1.73次。審判人員對(duì)鑒定的高度信賴性，甚至于“以鑒定審”，成為我們目前不得不面對(duì)的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

（二）多數(shù)選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定問題。《通知》第2條規(guī)定：“人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定?！庇纱丝芍t(yī)療糾紛的鑒定有兩種渠道，一是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織，另一個(gè)是由具有法醫(yī)學(xué)鑒定職能并納入法院鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)的社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)，也即通常所稱的司法鑒定機(jī)構(gòu)組織。但調(diào)研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中表明，在鑒定渠道的選擇上，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的比例大，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定比例小。251次鑒定程序中，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定僅占13%，而司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定占 87%。當(dāng)事人尤其是患方絕大部分都選擇申請(qǐng)由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，甚至于醫(yī)方也同意由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次鑒定。由于大多數(shù)案件無(wú)法定性為醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，在很大程度上排除了《條例》的適用。

（三）多頭鑒定、重復(fù)鑒定現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致審理時(shí)效難于保證問題。從調(diào)研情況分析，103件案件經(jīng)過(guò)了251次的鑒定程序，平均每件案件鑒定2.4次。首次鑒定程序的啟動(dòng)基本上是由患方申請(qǐng)，有19件案件由醫(yī)方申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。不服首次鑒定結(jié)論申請(qǐng)重新鑒定患方、醫(yī)方基本上各占 50%。對(duì)首次進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，在鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故時(shí)，除3例患方要求省醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定外，其它均申請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新鑒定。再次鑒定基本上是由患方申請(qǐng)，案件鑒定次數(shù)最多的達(dá)5次。如鄂州中院2004年2月立案受理的原告黃某某訴被告鄂州市某醫(yī)院案，就原告所患“腦癱”疾病與被告之間的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系、醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)程度、后期治療費(fèi)、傷殘等級(jí)、康復(fù)用具費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)等等，至2007年6月，經(jīng)北京法庭科學(xué)技術(shù)培訓(xùn)鑒定所、中國(guó)科學(xué)技術(shù)培訓(xùn)咨詢中心、中國(guó)科協(xié)司法鑒定中心、中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心等鑒定機(jī)構(gòu)先后作出了5份鑒定結(jié)論。由于案件多頭鑒定、重復(fù)鑒定，導(dǎo)致審理周期長(zhǎng)，有的案件甚至長(zhǎng)達(dá)四、五年才能審結(jié)。

（四）鑒定人出庭率低影響審判人員對(duì)鑒定結(jié)論審查的質(zhì)量和對(duì)案件事實(shí)的判斷。由于審判人員和患者均缺乏專門醫(yī)學(xué)知識(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論一經(jīng)做出，往往成為決定訴訟結(jié)果的關(guān)鍵證據(jù)。我國(guó)法律法規(guī)規(guī)定了在當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論有異議的情況下，鑒定人應(yīng)出庭接受質(zhì)詢。鑒定人出庭有利于審判人員客觀評(píng)價(jià)鑒定結(jié)論的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性，以及證明力有無(wú)和證明力大小，進(jìn)而正確查明案件事實(shí)，分清責(zé)任并公正裁決訴訟。對(duì)鑒定結(jié)論的審查和鑒定人出庭接受質(zhì)詢既有法律的規(guī)定，又有現(xiàn)實(shí)的需要。但審判實(shí)踐中，無(wú)論是醫(yī)學(xué)會(huì)專家還司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人出庭率都極低，醫(yī)療事故鑒定人無(wú)一人出庭，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定人僅在2件案件中出庭參與質(zhì)證，占案件總數(shù)的1.37%，占鑒定程序次數(shù)的0.79%。

（五）司法救助率低容易導(dǎo)致系列社會(huì)問題?；颊咭蛏眢w疾病尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治，本來(lái)就承受著大筆醫(yī)療費(fèi)的支出和精神上的痛苦，如果因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)行為造成患方的“第二次傷害”，無(wú)疑是雪上加霜。對(duì)患方而言，這時(shí)最急迫、最大的愿望是能及時(shí)得到足額賠償來(lái)醫(yī)治身體上所受到的損害和精神上所受到的創(chuàng)傷。然而一個(gè)醫(yī)療損害賠償案件因各種原因，審理周期長(zhǎng)，有的長(zhǎng)達(dá)一年甚至數(shù)年，在此期間，患者不僅自己要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，而且還要面對(duì)新增的訴訟費(fèi)用和鑒定費(fèi)用，精神上還要受訴累的影響。面對(duì)這樣的受害者群體，尤其是在目前司法鑒定社會(huì)化和市場(chǎng)化的情況下，社會(huì)所給予的救助較少，國(guó)家法律法規(guī)也沒有對(duì)此類案件有明確的司法救助規(guī)定。在患者及家屬承受身體和精神的雙重壓力之下，醫(yī)鬧、惡意報(bào)復(fù)醫(yī)務(wù)人員、重復(fù)信訪不斷、家庭不和諧、社會(huì)不安定等一系列社會(huì)問題隨之出現(xiàn)。

三、解決上述問題的對(duì)策研究及建議

如前所述，鑒定問題是審理醫(yī)療損害賠償案件的首要問題，也是一個(gè)核心的問題。針對(duì)審判實(shí)踐中出現(xiàn)的上述諸多問題，我們認(rèn)為有必要采取行之有效措施，切實(shí)加以規(guī)范和完善，確保實(shí)現(xiàn)程序公正，不斷提高審判質(zhì)量和效率。在實(shí)際工作中應(yīng)該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范和完善醫(yī)療糾紛鑒定工作：

（一）提升《條例》的法律地位和作用，消除對(duì)其認(rèn)識(shí)上的歧義?！稐l例》在充分保障患方合法權(quán)利的同時(shí)，也考慮到了醫(yī)療行業(yè)的特殊性，對(duì)醫(yī)患雙方利益進(jìn)行了綜合平衡。醫(yī)療行為不是市場(chǎng)交易行為，其風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)見。我們?cè)趯徖磲t(yī)療損害賠償案件時(shí)，不能簡(jiǎn)單地把《條例》僅僅看著是專門處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，其所包含的特殊立法精神更應(yīng)為我們所遵循。審判實(shí)踐中，我們應(yīng)優(yōu)先適用《條例》并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《條例》的立法精神，通過(guò)制度和程序上的設(shè)計(jì)來(lái)提升《條例》的法律地位，增強(qiáng)其解決醫(yī)患糾紛的權(quán)威性，這既有利于對(duì)患方的人身權(quán)利的適度保護(hù)，也有利于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任感并促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提高。

（二）嚴(yán)格醫(yī)療糾紛鑒定程序的啟動(dòng)和審查。審判實(shí)踐中，當(dāng)事人雙方有權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、傷殘等級(jí)的其他醫(yī)療鑒定。但因?yàn)槿松頁(yè)p害賠償司法解釋規(guī)定的賠償數(shù)額比《條例》規(guī)定的賠償數(shù)額要高，所以即使是因醫(yī)療事故受到損害的患方，也大多會(huì)以一般的醫(yī)療糾紛向法院起訴。在這種情況下，我們認(rèn)為有必要在建立以醫(yī)療事故鑒定為前提的基礎(chǔ)上，規(guī)范醫(yī)療糾紛鑒定啟動(dòng)程序，對(duì)首次鑒定、重新鑒定申請(qǐng)要嚴(yán)格審查把關(guān)，減少和杜絕多頭鑒定、重復(fù)鑒定現(xiàn)象的產(chǎn)生。

（三）改革和完善醫(yī)療糾紛鑒定的委托機(jī)制。主要包括：

1.訴訟中的醫(yī)療事故鑒定是司法鑒定，應(yīng)納入司法鑒定管理的范疇。人民法院在審理醫(yī)療損害賠償案件時(shí)，根據(jù)《通知》規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)是醫(yī)療事故鑒定的法定部門。法院委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定同樣也是司法鑒定，僅是按照《通知》規(guī)定要求必須要交由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定工作。這一點(diǎn)在《通知》第二條所表述的“人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人或者依職能決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的……”也可以得到肯定。訴訟中的醫(yī)療事故鑒定既然是司法鑒定，其與司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)鑒定在訴訟中的地位是同一的，醫(yī)療事故鑒定應(yīng)該納入司法鑒定的管理范疇。

2.改革醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定機(jī)制，建立一個(gè)多元參與、真正獨(dú)立的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)。首先，要解決的是醫(yī)療事故鑒定的權(quán)屬問題。建議改革醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定機(jī)制，醫(yī)療事故鑒定人應(yīng)按全國(guó)人大《決定》由政府司法行政部門進(jìn)行登記和管理，在經(jīng)費(fèi)保障上給予一定的政策扶持，以期建立一個(gè)具有真正獨(dú)立意義的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)，消除醫(yī)學(xué)會(huì)濃厚的行業(yè)保護(hù)色彩，增強(qiáng)其中立性。其次，完善醫(yī)療事故鑒定人員組成，最好由大部分醫(yī)學(xué)專家、部分法醫(yī)學(xué)專家、少數(shù)法學(xué)專家組成，甚至還可吸納倫理學(xué)專家、消費(fèi)者代表參與其中，這樣可以彌補(bǔ)各自專業(yè)上的局限性，使醫(yī)療事故鑒定更加符合獨(dú)立公開、客觀科學(xué)、公正高效的司法鑒定原則要求，鑒定結(jié)論的公信力也會(huì)得到提高。再次，鑒定人應(yīng)具有高度責(zé)任感，堅(jiān)持以醫(yī)學(xué)的技術(shù)手段而非法律的推定原則作為醫(yī)療鑒定的主要技術(shù)支撐，做出專業(yè)的鑒定意見，使得醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)論經(jīng)得起法庭質(zhì)證。同時(shí)要擺正醫(yī)療鑒定行為獨(dú)特的法律地位，明確鑒定范圍，避免越權(quán)行事。

3.明確醫(yī)療糾紛鑒定委托的項(xiàng)目和內(nèi)容。《條例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：（1）雙方當(dāng)事人的基本情況及要求；（2）當(dāng)事人提交的材料和負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查材料；（3）對(duì)鑒定過(guò)程的說(shuō)明；（4）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；（5）醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系；（6）醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；（7）醫(yī)療事故等級(jí)；（8）對(duì)醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議。同時(shí)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定了醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)于傷殘等級(jí)一至十級(jí)。該《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》與司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定參照的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)的損傷參與度是一致的。醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)則，對(duì)委托鑒定項(xiàng)目做出專業(yè)性、技術(shù)性的明確回答。這樣規(guī)定將極大地減少再做鑒定的次數(shù)，不僅可避免多頭鑒定、重復(fù)鑒定，還能降低訴訟成本，有效地提高審判質(zhì)量和效率。

4.醫(yī)療事故鑒定應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行鑒定人負(fù)責(zé)制。根據(jù)目前《條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定組織形式是隨機(jī)抽取組成鑒定專家組，鑒定實(shí)行合議制度，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的意見形成鑒定結(jié)論。部分專家鑒定組成員如有對(duì)鑒定結(jié)論的不同意見，應(yīng)當(dāng)予以注明。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書根據(jù)鑒定結(jié)論作出，其文稿由專家鑒定組組長(zhǎng)簽發(fā)，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書蓋醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用印章。該鑒定報(bào)告書的形式不符合我國(guó)法律對(duì)鑒定證據(jù)形式的要求。而目前醫(yī)療事故鑒定書僅有醫(yī)學(xué)會(huì)的公章，沒有鑒定專家的資格說(shuō)明和簽名，這不僅缺乏了司法鑒定證據(jù)的法定形式要件，而且模糊了鑒定人的責(zé)任，難以保證鑒定做到公開、公正和透明，影響了醫(yī)療事故鑒定證據(jù)的法律效力。

（四）規(guī)范對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定證據(jù)的審查和質(zhì)證。主要包括：

1.規(guī)范對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定證據(jù)的審查?！蹲C據(jù)規(guī)則》第29條規(guī)定了審判人員應(yīng)審查鑒定證據(jù)的七項(xiàng)內(nèi)容。鑒定結(jié)論既然作為證據(jù)，法院就應(yīng)該有義務(wù)對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行程序性和實(shí)質(zhì)性審查。審判人員應(yīng)根據(jù)法理、經(jīng)驗(yàn)和良知，對(duì)鑒定組織、鑒定人員、鑒定程序、鑒定依據(jù)、鑒定結(jié)論及鑒定書的格式等進(jìn)行合法性審查，確保鑒定結(jié)論的合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性，認(rèn)定其證據(jù)效力并予以采信。

2.規(guī)范對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定證據(jù)的質(zhì)證。鑒定結(jié)論和其他證據(jù)一樣，都必須在法庭上經(jīng)過(guò)質(zhì)證，才能作為定案的依據(jù)。針對(duì)審判實(shí)踐中鑒定人出庭率低的問題，法院在加大對(duì)出庭鑒定人員的人身和財(cái)力保障的同時(shí)，還應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)作出強(qiáng)制性規(guī)定，對(duì)拒不出庭的鑒定人員，及時(shí)發(fā)出司法建議，由司法行政管理部門取消其鑒定人資格。對(duì)醫(yī)療事故鑒定的專家鑒定組人員出庭問題，因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定書的簽發(fā)人是專家鑒定組組長(zhǎng)，人民法院應(yīng)書面通知鑒定組組長(zhǎng)出庭接受質(zhì)詢，組長(zhǎng)不能出庭的，也可以委托其他鑒定組成員出庭。另外，提交醫(yī)學(xué)會(huì)或司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的主要材料應(yīng)該經(jīng)過(guò)雙方當(dāng)事人質(zhì)證，這既有利于提高鑒定結(jié)論的正確性和權(quán)威性，又能有效避免和減少多頭鑒定和重復(fù)鑒定。

（五）加大對(duì)患方的司法救助力度。一是應(yīng)建立先予執(zhí)行制度?！睹袷略V訟法》第97條規(guī)定了人民法院對(duì)追索醫(yī)療費(fèi)用的案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)，可以裁定先予執(zhí)行；二是建立對(duì)醫(yī)療糾紛司法鑒定法律援助制度。如鄂州市《司法鑒定法律援助暫行辦法》第5條規(guī)定，對(duì)請(qǐng)求給付人身?yè)p害賠償?shù)?，?dāng)事人可以申請(qǐng)司法鑒定法律援助。法律援助的項(xiàng)目應(yīng)包括鑒定費(fèi)用、鑒定人出庭費(fèi)、專家證人出庭費(fèi)用等；三是對(duì)首次醫(yī)療糾紛鑒定尤其是醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行承擔(dān)；四是在患方部分勝訴或敗訴的情況下，法院應(yīng)減免訴訟費(fèi)用；五是加大社會(huì)醫(yī)療保障和救助力度。

通過(guò)對(duì)湖北省鄂州、黃岡兩地法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件中醫(yī)療鑒定問題的調(diào)研，我們認(rèn)為，在審理醫(yī)療損害賠償案件中，應(yīng)正確貫徹執(zhí)行《條例》的立法精神，針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定工作存在的缺陷，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療糾紛鑒定程序，完善醫(yī)療糾紛鑒定制度，確保醫(yī)療糾紛鑒定的公正性和權(quán)威性，以更好地處理醫(yī)療損害賠償糾紛，創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)人權(quán)保障與醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的“雙贏”。

[1]高銘暄，馬克昌.刑法學(xué)[M].中國(guó)法制出版社，1999，P1152.

[2]張明楷.刑法的基礎(chǔ)觀念[M].中國(guó)檢察出版社，1996，P223.

[3]廖天明.論巨額財(cái)產(chǎn)來(lái)源不明罪的現(xiàn)實(shí)境遇與對(duì)策[J].社科縱橫，2010（1）.

本課題是湖北省人民法院系統(tǒng) 2009年省級(jí)重點(diǎn)課題、優(yōu)秀課題

廖天明（1957-），男，湖北荊門人，現(xiàn)為湖北省鄂州市中級(jí)人民法院黨組書記、院長(zhǎng)。

2009-12-24