黃明柱,黃藝雄,黃居樸

(貴港市平南縣第二人民醫(yī)院普外科,廣西 貴港 537307)

典型的 Sugiura手術(shù)創(chuàng)傷大,死亡率較高,國(guó)內(nèi)外很少采用。我院 2000年 1月至 2009年 10月應(yīng)用改良 Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥患者 38例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 25例,女 13例,年齡30-55歲,平均 42歲。其中肝炎后肝硬化 30例,酒精性肝硬化 8例。全部患者術(shù)前內(nèi)鏡提示有中、重度食管胃底靜脈曲張。檢查均有明顯或重度的脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)癥,最大者脾下緣達(dá)臍下三橫指。術(shù)前有出血史 30例,出血次數(shù) 1-5次不等,其中 14例接受過 1-2次經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療仍有出血,1例為術(shù)前 4個(gè)月在外院做過門奇靜脈斷流術(shù)再出血。肝功能 Child分級(jí):A級(jí) 20例;B級(jí) 17例;C級(jí)1例。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2×109/L-3.5×109/L,血小板計(jì)數(shù) 30×109/L-65×109/L。急診手術(shù) 28例,擇期手術(shù) 10例。

1.2 手術(shù)要點(diǎn) 左上腹肋緣下切口進(jìn)腹,經(jīng)網(wǎng)膜血管測(cè)門靜脈壓力,關(guān)腹前再次測(cè)門靜脈壓力。常規(guī)切除脾臟,處理脾蒂時(shí),先結(jié)扎脾動(dòng)脈至脾游離,以減少脾臟充血,使其體積縮小。完全離斷結(jié)扎胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈。保留胃右及胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。常規(guī)切斷迷走神經(jīng)干及食管裂孔處的部分膈肌膜,游離食管下段長(zhǎng)8-10 cm,胃冠狀靜脈的食管支、高位食管支以及少數(shù)患者存在的異位高位食管支予以切斷。于胃底部大彎側(cè)前壁切開胃壁約 3 cm,經(jīng)此切口置入 28號(hào)管型胃腸吻合器,將吻合器抵釘座旋轉(zhuǎn)離開中心桿 5 cm后伸入食管下段,在賁門上 3-4 cm處應(yīng)用 7號(hào)線將食管扎緊縛于中心桿上,最后旋緊吻合器,使抵釘座與中心桿靠攏,完成食管下段的橫斷與吻合。退出管型吻合器后,殘端閉合器關(guān)閉胃底切口。常規(guī)切斷胃幽門括約肌并行成形術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 無肝性腦病發(fā)生,無圍手術(shù)期死亡,無吻合口狹窄。肺部感染及切口感染各 1例,左膈下膿腫 1例,經(jīng) B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈,左側(cè)胸腔積液 1例,少量腹水 10例,中等量腹水4例,吻合口瘺 1例,經(jīng)充分引流保守治療后痊愈。

2.1 療效 進(jìn)腹后測(cè)門靜脈平均壓力為 38.8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),關(guān)腹前為 25.5 cmH2O。本組 28例因上消化道大出血而行急診手術(shù),術(shù)后獲得確切的止血效果。全組病例脾功能亢進(jìn)均糾正。38例均隨防,隨訪時(shí)間 0.5-8年,無死亡病例,無肝性腦病發(fā)生。術(shù)前17例肝功能Child B級(jí)者于術(shù)后 4個(gè)月內(nèi)均轉(zhuǎn)為 A級(jí)。1例于術(shù)后 5年再次出現(xiàn)解柏油樣便,內(nèi)科保守治療治愈,術(shù)后半年復(fù)查胃鏡或消化道鋇餐示食道下段、胃底靜脈曲張消失或明顯好轉(zhuǎn)。18例合并少量腹水,生活能自理,20例能從事日常工作。

3 討 論

目前手術(shù)治療門靜脈高壓癥已成為一種確定的、被廣泛接受的治療方法。外科手術(shù)治療門靜脈高壓癥的目的是:①預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血;②治療頑固性腹水;③消除巨脾,恢復(fù)患者勞動(dòng)力;④消除脾功能亢進(jìn)[1]。時(shí)至今日治療門靜脈高壓癥的術(shù)式和主要目的仍是制止食管靜脈曲張破裂引起的上消化道大出血和防止再出血。門體分流術(shù)是歐美各國(guó)主要的手術(shù)方式,在我國(guó)和日本主要以門奇靜脈斷流術(shù)為主。

傳統(tǒng)的斷流術(shù)由于只離斷了胃底賁門漿膜外的血管而沒有處理肌層和黏膜下的血管,因此術(shù)后再出血率高,3年內(nèi)再出血率為 28.6%[2]。Sugiura手術(shù)又稱聯(lián)合斷流術(shù),1973年 Sugiura[3]提出經(jīng)胸行食管周圍血管離斷及食管橫斷再吻合,經(jīng)腹行賁門周圍血管離斷及脾切除術(shù)。Sugiura手術(shù)范圍廣泛,斷流徹底,止血效果較好,但手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)死亡率較高,故只宜對(duì)肝功能好、全身狀況較好的患者施行。我國(guó)門靜脈高壓病人以肝炎后肝硬化為主,肝功能分級(jí)較差,Sugiura手術(shù)創(chuàng)傷太大,術(shù)后并發(fā)癥多,不宜在我國(guó)廣大的基層單位普遍推行[4]。于是國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì) Sugiura原術(shù)式做了改進(jìn),特別是胃腸管形吻合器的臨床應(yīng)用,使得食管橫斷吻合更為容易,應(yīng)用胃腸管形吻合器行改良 Sugiura手術(shù)經(jīng)腹操作,明顯簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟,提高了手術(shù)成功率,取得良好療效。本組行改良經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)(改良 Sugiura手術(shù))38例,利用吻合器一期經(jīng)腹行食管橫斷吻合及斷流,圍手術(shù)期無死亡病例,28例為消化道大出血行急診手術(shù),術(shù)后止血效果滿意,隨訪時(shí)間 0.5-8年,1例于術(shù)后第 5年再出血,再出血率為 2.6%,內(nèi)科保守治療治愈。全組患者術(shù)后半年復(fù)查胃鏡或消化道鋇餐示食道下段、胃底靜脈曲張消失或明顯好轉(zhuǎn)。

結(jié)合本組資料,我們得出的體會(huì)是:①改良 Sugiura手術(shù)避免了經(jīng)胸食管橫斷及分期手術(shù),降低了胸腔感染及胸腔食管瘺的風(fēng)險(xiǎn);維持一定的門靜脈壓力,保持含豐富肝營(yíng)養(yǎng)因子的門靜脈血向肝灌注量,有利于肝臟功能的維持和代償及肝細(xì)胞的再生,同時(shí)避免有害物質(zhì)未經(jīng)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán),術(shù)后肝性腦病發(fā)生率極低。②管形吻合器的使用簡(jiǎn)化了手術(shù)操作,大大縮短了手術(shù)時(shí)間,降低了手術(shù)并發(fā)癥及死亡率。本組病例平均手術(shù)時(shí)間為 3-4 h,食管橫斷吻合平均 15 min。③術(shù)后再出血率高的原因之一為術(shù)中遺漏高位食管支及異位高位食管支,故要求行賁門周圍血管全部離斷,關(guān)鍵要離斷高位食管支及異位高位食管支。范永經(jīng)[5]認(rèn)為高位食管支及異位高位食管支未超過賁門上 8 cm進(jìn)入食管肌層,故我們只要術(shù)中確切游離出賁門上 8 cm以上的食管下段即可達(dá)到手術(shù)目的。④本組 1例 Child C級(jí)患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,因此我們認(rèn)為盡量選擇Child A、B級(jí)的患者手術(shù),Child B級(jí)患者術(shù)前盡可能改善患者肝功能,糾正貧血和低蛋白血癥,Child C級(jí)病例不主張行經(jīng)腹改良 Sugiura術(shù)。

門靜脈高壓癥手術(shù)干預(yù)的目的是為防止出血,減少肝性腦病發(fā)生,改善預(yù)后。因此,合理而有效的術(shù)式應(yīng)達(dá)到以下目的:防治出血效果好,再出血率低;術(shù)后肝功能影響小,肝性腦病發(fā)生率低;并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低;生存質(zhì)量高,遠(yuǎn)期療效好[6]。我們認(rèn)為改良 Sugiura手術(shù)斷流徹底,手術(shù)效果好,并發(fā)癥少,操作簡(jiǎn)便,且適合急診手術(shù),是一種值得推廣的術(shù)式。

[1] 呂新生.實(shí)用臨床普通外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:中南大學(xué)出版社,2006∶1 223-1 308.

[2] 薛文龍,趙 連,張 經(jīng),等.經(jīng)腹改良 Sugiura術(shù)與傳統(tǒng)斷流術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(3)∶285.

[3] Sugiura M,Futagawa S.A new technigue for treating esophageal varices[J].J Thoracic Cardiovascular Surg,1973,66∶677.

[4] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008∶1 768-1 777.

[5] 范永經(jīng).改良 Sugiura手術(shù)急診治療門靜脈高壓癥[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16(10)∶85.

[6] 馬優(yōu)鋼,陳 漢,吳孟超.改良 Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效評(píng)價(jià)[J].中華普通外科雜志,2002,17(3)∶135-136.