楊金年

衛(wèi)生行政管理部門以及醫(yī)務工作者均主張應用《醫(yī)療事故鑒定制度》和《醫(yī)療事故處理條例》來處理醫(yī)療事故。醫(yī)療事故的特殊性主要是醫(yī)患之間信息不對稱所導致,而彌補的辦法主要是通過第三方鑒定。雖然在法律適用上,醫(yī)療事故一般以民事法律規(guī)范為主體,但醫(yī)療事故的鑒定應當有專門立法。醫(yī)療事故鑒定也因此存在很多復雜的矛盾,在具體的案件中,應當充分考慮造成醫(yī)療事故醫(yī)療單位的性質(zhì)、我國的醫(yī)療體制和醫(yī)學專業(yè)技術的特殊性。如果在具體案件中不考慮這些因素,顯然也是不公正的。我國目前醫(yī)療技術鑒定制度存在諸多弊端,對此改革的呼聲一直很高。鑒定制度對醫(yī)療事故的鑒定做了較詳細論述,當前,爭論的焦點主要集中在鑒定的主體、鑒定的程序與鑒定的內(nèi)容上。以下分別論述。

1 鑒定的主體問題

根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定,我國醫(yī)療事故法定鑒定機構(gòu)是醫(yī)療事故鑒定委員會,該委員會由有豐富的臨床經(jīng)驗、相關專業(yè)的權(quán)威、作風正派的主治醫(yī)師、主管護師以上醫(yī)務人員和衛(wèi)生行政管理干部組成。省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會可以吸收法醫(yī)參加。鑒定委員會這種機制存在許多弊端,主要表現(xiàn)如下:(1)鑒定人員結(jié)構(gòu)不合理。鑒定委員會的組成人員主要由衛(wèi)生行政部門指派,由醫(yī)療人員組成。這種人員結(jié)構(gòu)明顯違背法理,即糾紛應由中立的第三方裁判。醫(yī)療人員與衛(wèi)生行政機構(gòu)與醫(yī)療單位有千絲萬縷的聯(lián)系,在鑒定過程中可能會有意無意地偏袒醫(yī)方,將某些本應屬醫(yī)療事故的事件鑒定為非醫(yī)療事故。(2)鑒定機構(gòu)為非官方性質(zhì)。由于鑒定機構(gòu)既非司法鑒定部門,又非行政機構(gòu),使鑒定結(jié)論的性質(zhì)不清,從而當鑒定結(jié)論一旦作出,患方無法依據(jù)現(xiàn)行的法律制度提起訴訟。

面對這種鑒定主體,公眾與學者提出了許多改進意見,有兩種比較有代表性的意見:其中一種為漸進式,即保持現(xiàn)有的鑒定體制基本不變,僅在人員組成、隸屬關系上做調(diào)整,如吸收法醫(yī)、人大代表進入鑒定機構(gòu),改變醫(yī)療事故技術鑒定委員會與衛(wèi)生行政機關的隸屬關系,建立鑒定員名冊制度;引進醫(yī)療事故鑒定的監(jiān)督機制等。另一種為突變式,即從根本上改變現(xiàn)行鑒定體制,取消醫(yī)療事故鑒定委員會,將醫(yī)療事故鑒定納入現(xiàn)有的司法鑒定體制之下,即通過衛(wèi)生部門與司法部門的考核,將某些條件比較好的醫(yī)療機構(gòu)賦予事故鑒定資格。當醫(yī)療糾紛發(fā)生時,由法院或醫(yī)患雙方啟動鑒定程序。比較二者,筆者贊同后一種意見,理由在于:(1)為確保鑒定結(jié)果的公平、公正,實施鑒定的主體即鑒定機構(gòu)應當處于中立的地位。而現(xiàn)行的鑒定機構(gòu)因種種原因無法保持中立,或者雖保持中立但由于它與醫(yī)療機構(gòu)的關系而使人們懷疑它的中立地位。司法鑒定機構(gòu)的地位中立,在客觀上有利于鑒定結(jié)果的公平、公正。(2)現(xiàn)行的鑒定機構(gòu)使鑒定結(jié)論性質(zhì)不清,與民事訴訟制度不協(xié)調(diào),僅對其微調(diào)不解決問題。而借用司法鑒定體制可以從根本上解決這一問題。(3)由司法鑒定機關進行醫(yī)療事故鑒定有利于理順各種關系。從某種意義上說,醫(yī)療事故的鑒定不應當屬政府行政機構(gòu)職權(quán)范圍內(nèi)的事務,衛(wèi)生行政部門是行政機關,它的任務在于對醫(yī)療單位進行日常的行政管理,根據(jù)醫(yī)療鑒定的結(jié)果對醫(yī)療事件進行處理,所以應當將醫(yī)療鑒定機構(gòu)從政府機關中剝離出來。(4)有利于節(jié)省社會資源。如果有司法鑒定機關進行醫(yī)療事故鑒定,可以節(jié)省大量的人力、物力,減少資源浪費。但是,由司法鑒定機關進行醫(yī)療事故鑒定也有不足之處,其中最大的反對意見認為醫(yī)療事故鑒定有其特殊性,司法鑒定無法勝任。

2 鑒定的程序問題

現(xiàn)行的一般鑒定程序是:鑒定委員會在接到有關單位或部門的申請后,進行調(diào)查研究工作,認真審閱有關資料,廣泛聽取各方面的意見,醫(yī)療單位提供的資料要完整,情況要真實,要有全部原始病歷、報告等資料,要有患者家屬的陳述意見、尸檢報告以及關于糾紛和爭議的綜合調(diào)查報告。鑒定委員會在全面掌握各種資料的基礎上,再走公證程序,從當?shù)蒯t(yī)療專家?guī)熘须S機抽選出非醫(yī)療事故相關單位的專家名單,按名單請專家參加鑒定會。除隨機抽取的鑒定委員會成員外,可以根據(jù)需要邀請醫(yī)療單位的有關領導、患者單位領導列席會議。在會上,知情人以及患者家屬介紹情況,再由鑒定委員會人員詢問有關問題,核對各種資料、報告等,查清后,鑒定委員會以外的人員全部退席,然后進行病歷分析,形成書面鑒定后,再予以公布。

這種醫(yī)療事故鑒定的程序存在一定的問題。以事實為依據(jù)來衡量,我國的各級醫(yī)療事故鑒定委員會的工作絕大多數(shù)是認真的,鑒定結(jié)論絕大多數(shù)也是客觀、公正的,但是由于我國醫(yī)療事故鑒定的相關制度建設還不完善,醫(yī)療事故鑒定當中也存在一些問題,影響了對患者及其家屬合法權(quán)益的有效保護。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,群眾來訪中屬醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故問題的占來訪總數(shù)的 60%左右,其中有半數(shù)是對鑒定結(jié)論不服。這種鑒定的程序在筆者看來,主要存在以下幾個弊端:(1)過分依賴醫(yī)院出具的書面資料,給了醫(yī)院資料做假,程度減輕的柔性發(fā)揮空間;(2)不能對事故發(fā)生的時間、空間、環(huán)境有具體的認識,對患者的身體和心理的特異性缺乏全面認識的渠道。所以,應當給專家一個具體,全面的評判與決策基礎,對當前的鑒定程序進行改進,比如增加專家實地調(diào)研、深入一線調(diào)查分析的程序。

3 鑒定的內(nèi)容問題

目前的醫(yī)療事故的鑒定,主要是鑒定某一醫(yī)療事件是否屬醫(yī)療事故,這與我國的司法實踐、《民法通則》和《民事訴訟法》的規(guī)定不一致。根據(jù)我國法律規(guī)定,即使醫(yī)療差錯也應承擔法律責任,所以對醫(yī)療差錯也應鑒定,同時,不僅應作出是否屬醫(yī)療事故的結(jié)論,而且應當全面、具體,對具有法律意義的事實要件,如違反義務的行為、損害后果、因果關系等方面作出鑒定。雖然對該問題的探討不多,但醫(yī)療事故鑒定的問題確實十分重要,所以在衛(wèi)生法學會年會上有學者提出對該問題進行討論。對此,筆者提出應對如下事實作出鑒定:(1)有無損害后果的事實。應當將損害結(jié)果與醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、疾病的自然發(fā)展進行區(qū)分。(2)醫(yī)方有無違反醫(yī)務規(guī)章、醫(yī)療慣例等法定義務或約定義務的行為;患方有無違反義務的行為;第三人有無違反義務的行為;其他相關事實。(3)造成損害后果的原因有哪些。(4)醫(yī)方違反義務的行為在致害原因中占多大比例。

綜上所述,無論是在鑒定的主體、鑒定的程序與鑒定的內(nèi)容上,我國醫(yī)療事故的鑒定還有很多改進的空間。