于 輝,王江濱,于國珍,馬麗園,王 琳,曹淑媛

目前,我國傳統(tǒng)的以檢查護理操作為中心的護理措施和評價系統(tǒng)已經不能完全滿足現代護理的需要,隨著醫(yī)療護理技術的進步,整體護理以及各種新的護理方法和理念的出現要求臨床上有一種新的護理質量的評價方法,而且臨床上也需要一種新的護理評價措施用來及時發(fā)現護理措施中不完善的部分,從而做到事先預測,及早發(fā)現,及早控制,避免造成嚴重后果。本課題針對我國目前缺乏評估心臟外科疾病護理質量指標體系的情況,借鑒醫(yī)療病種質量指標體系的研究方法,建立了一套心臟外科病種護理質量指標體系,解決了在心臟外科領域中出現的上述問題。

1 對象和方法

1.1 研究對象 鑒于先天性心臟病(以下簡稱為先心病)、風濕性心臟外科疾病(以下簡稱為風心病)和缺血性心臟病(以下簡稱為冠心病)是心臟外科最常見的病種,而且部分病人病情危重,其預后與護理直接相關,因此最能體現心臟外科的護理水平。本研究針對于此,選取此三類疾病為研究對象。

1.2 研究內容和方法

1.2.1 擬定病種質量評價指標 根據文獻檢索,醫(yī)療專家、護理專家和臨床醫(yī)療護理工作實際情況初步確定病種質量評價指標,總計 21項,包括:術后拔氣管插管時間(h),術后疼痛分值(0分～10分),特級、一級護理合格率,專科護理技能考核合格率,急救物品完好率,導管感染和/或堵塞率,術前健康手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,壓瘡發(fā)生率,護理缺陷事故發(fā)生率,病人滿意度(0分～100分),護理評估符合率,護理診斷正確率,護理措施準確率,健康知識知曉率,病人心理狀態(tài),術前住院時間,術后下床活動時間,心功能分級,平均住院時間,平均住院費用。

1.2.2 篩選病種質量評價指標 經專家咨詢和臨床實際情況將上述指標進行篩選,最終確定:術后拔氣管插管時間(h),術后疼痛分值(0分～10分),特級、一級護理合格率,?？谱o理技能考核合格率,急救物品完好率,導管感染和/或堵塞率,術前健康手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,壓瘡發(fā)生率,護理缺陷事故發(fā)生率,病人滿意度(0分～100分),護理評估符合率,護理診斷正確率,護理措施準確率,健康知識知曉率,病人心理狀態(tài)16項指標適合護理質量評價。而術前住院時間、術后下床活動時間、心功能分級、平均住院時間、平均住院費用5項指標被剔除。剔除理由:①術前住院時間。病人病情不同,狀態(tài)不同,醫(yī)生手術安排不同,導致誤差太大。②術后下床活動時間。病人病情不同,體質不同,手術效果不同,導致干擾因素過多。③心功能分級。僅僅與病人病情和醫(yī)院設施相關,與護士護理工作關系不大。④平均住院時間。由于病人病情不同導致誤差。⑤平均住院費用。與手術新技術、新材料應用以及手術后不同藥品的等措施應用相關,由于偶然因素過大,不宜作為監(jiān)測指標。

1.2.3 確定權重系數及標準值 術后拔氣管插管時間(h),權重6%,≤72 h,計6%;>72 h,計0;說明:該系數確定中有護理因素,如是否及時清除呼吸道分泌物、及時進行體位引流,是否有誤吸等;也有治療因素,如手術是否成功,手術后治療措施是否得當等;也有病人自身因素和病情因素等。但是一般而言,護理因素占主要地位,因此權重確定為6%。術后疼痛分值(0分～10分),權重3%,≥7分,計3%;<7分,計0;說明:病人自身對疼痛的敏感度不一樣,結合護理上的鎮(zhèn)痛措施,確定上述權重。特級、一級護理合格率,權重 4%,合格率100%,計 4%;<100%,計0。?？谱o理技能考核合格率,權重6%,合格率100%,計6%;<100%,計0。急救物品完好率,權重 5%,合格率100%,計5%;<100%,計0;說明:以上三個指標完全由護理工作承擔,對于重癥病人較多的心臟外科,以上必須是100%。導管感染和(或)堵塞率,權重1%,無,計 1%;有,計0;說明:有護理不當的因素,也有其他的因素共同造成導管并發(fā)癥。術前健康手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,權重8%,無,計8%;發(fā)生,計0;說明:護理因素雖然不是全部,但是占重要的部分。壓瘡發(fā)生率,權重27%,無,計27%;發(fā)生,計0。護理缺陷事故發(fā)生率,權重7%,無,計7%;發(fā)生,計0;說明:以上兩項是護理工作的重要組成部分,而且一旦發(fā)生,可能造成嚴重后果。病人滿意度(0分～100分),權重 7%,>70分,計7%;≤70分,計 0;說明:不同病人對護理的要求不同。護理評估符合率,權重7%,合格率 100%,計7%,<100%,計0。護理診斷正確率,權重7%,合格率100%,計7%,<100%,計0。護理措施準確率,權重 7%,合格率1 00%,計7%,<100%,計0。健康知識知曉率,權重2%,了解≥60%,計 2%,<60%,計0(說明:以上4項為護理工作必須要掌握的)。病人心理狀態(tài),權重3%,無焦慮等不良狀態(tài)持續(xù)存在于整個圍術期,或者在不良心理狀態(tài)存在期間,護士每日予以心理輔導、溝通超過2次,計 3%,達不到上述指標,計 0。優(yōu)秀標準的確定:各項指標權重中,相當一部分病人主觀的指標,另外部分指標護理工作僅占主要地位,仍有部分因素為非護理因素,因此將這部分指標權重相加,取中間值,大約為15%,因此從總權重(100%)中扣除中間值,所得為優(yōu)秀。合格標準的確定:與優(yōu)秀標準的確定方法類似,扣除含有非護理因素的權重,所剩為75%,確定為合格。而≤75%分即為不合格。

1.2.4 確定評價指標體系 將上述確定的指標根據規(guī)則加以確定系數,然后相加,得到最終系數,根據評定標準最終確定護理措施得當與否。

2 結果

該指標可以有效用于評價心臟外科日常護理情況,根據每項指標的得分情況,可以較為客觀地反映護理缺陷以及措施不到位的情況,便于預防。

3 討論

護理質量評價指標是衡量各項護理工作的準則,是護理質量管理的重要依據,也是指導護理工作的指南。通過正確、合理的評價,有利于提高護理質量的護理管理水平,有利于護士學科的發(fā)展和護理人才的培養(yǎng)[1]。而且護理質量是衡量護理人員素質、護理領導管理水平、護理業(yè)務技術和工作效果的重要標志,直接反映護理工作的職業(yè)特色和工作內涵。

在心臟外科,病人由于病情危重,不僅要求治療、護理措施極為精確、恰當,稍有不到位之處,就可能造成嚴重后果。特別對于是接受手術的病人,其護理工作在方法上要求更加專業(yè)化、個體化,在實施上要求程序化,以保證對于緊急處理突發(fā)情況的正確性。在很多情況下,病人病情變化極為迅速,第一搶救者往往是守護在身邊的護士,因此對護理的工作要求的嚴格程度遠遠大于一般科室。在整個病房和監(jiān)護中心各種設備、人員、搶救方法、聯(lián)絡方式等涉及護理的方面都應予以固定化、程序化。目前國外在此領域探索了相當多的模式,護理工作有以下傾向:一是越來越重要,如對于心臟病術后血流動力學不穩(wěn)定的特殊的病人的治療,護士將在其中發(fā)揮更重要的作用[2]。二是越來越專業(yè)化,如在小兒心臟外科甚至需要專業(yè)的兒科護士參與護理工作,老年心臟外科都有相應的?？频淖o士提供更加專業(yè)的服務[3,4]。三是針對不同的疾病、同一疾病不同的病人等具體情況的護理制定了不同的指標去評估,從而建立一套臨床實用的護理質量指標體系。如針對室上性心律失常、心房顫動等疾病,護理質量使用了病死率、發(fā)病率、生存質量、生理、心理功能、并發(fā)癥等相關治療、護理教育以及醫(yī)療費用等相關指標對其進行護理質量評估[5]。

改革開放以來,我國的護士在吸取國外先進經驗的基礎上,不斷提高自身素質,探索最佳服務模式,為提高護理質量做了許多努力,但是護理質量的滿意度調查并不理想,在醫(yī)療糾紛中不少是針對護理的投訴。進入新世紀,病人對護理質量的要求更高,讓病人滿意更難。目前醫(yī)院?？漆t(yī)療技術的進步已經接近發(fā)達國家的水平,如果護士不能提供高質量的護理服務,醫(yī)院將受到更多的影響[6]。在護理質量評價的發(fā)展中,我國自20世紀80年代以來,護理質量管理逐漸由經驗管理向目標管理和全面質量管理發(fā)展,在護理質量評價的理論、方法和標準等方面積累了豐富的經驗。但是由于護理的過度操作化影響到質量管理,因此檢查護理操作多,對整體病例的評價少,對?？谱o理質量水平評價更少[7]。而且目前的質量評價重視基礎質量和終末質量,缺乏環(huán)節(jié)質量的控制,主要通過終末質量的反饋指導護理行為,沒有把它上升到預測和控制的高度,因而不能充分發(fā)揮在質量管理中的監(jiān)督和指導作用[7]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,衛(wèi)生系統(tǒng)的組織體制和衛(wèi)生保障制度改革的不斷深入,以及護理模式的徹底轉變,傳統(tǒng)的護理質量評價方法已經完全不能適應形勢的需要。

科室的主要病種的護理質量能夠反映科室的護理質量,進而反映醫(yī)院的護理質量。因此,以病種為基礎的質量評價是醫(yī)院護理質量評價的重要方式之一,也是病人群體質量評價的最佳選擇[1]。更為重要的是,護理病種質量評價是針對科室的常見病、多發(fā)病進行評價,因此可以促進?？谱o理質量的提高,促進臨床護理專家的成長[8]。

本課題針對我國目前缺乏評估心臟外科疾病護理質量指標體系的現狀,借鑒醫(yī)療病種質量指標體系的研究方法,率先建立了一套心臟外科病種護理質量指標體系,有效地評估了在心臟外科護理領域中出現的護理措施中不完善的部分,并針對各項具體措施的評分情況事先預測,及早發(fā)現,及早控制,盡最大可能避免因未能發(fā)現的護理措施不完善造成嚴重后果,也為評估心外科護理措施情況制定了客觀的標準,為其他科室類似標準的制定奠定了基礎。

[1]徐麗.護理質量評價標準存在的問題及對策[J].護理學雜志,2001,16(9):556-557.

[2]Currey J,Browne J,Botti M.Haemodynamic instability after cardiac surgery:Nurses'perceptions of clinical decision-making[J].J Clin Nurs,2006,15(9):1081-1090.

[3]O'Brien P.T he role of the nurse practitioner in congenital heart surgery[J].Pediatr Cardiol,2007,28(2):88-95.

[4]Rosborough D.Cardiac surgery in elderly patients:Strategies to optimize outcomes[J].Crit Care Nurse,2006,26(5):24-26.

[5]Funk M,Wood K,Valderrama AL,et al.Supraventricular dysrhythmias:Nursing research to improve health outcomes[J].J Cardiovasc Nurs,2007,22(3):196-217.

[6]閻惠中.一個體系·一患流程·兩個平臺一護理質量改進的熱點[J].護理管理雜志,2002,2(6):432-435.

[7]閻惠中.急需建立醫(yī)院質量開放體系[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,1999,6(6):423-424.

[8]鄢素琪,吳燕祥,金建年,等.兒童疾病全面質量管理的探討[J].中國醫(yī)院管理,2001,21(1):27-29.