王 靜 ,顏 瓊,羅 萍

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是各種原因造成的主動(dòng)脈壁彈力纖維變性,主動(dòng)脈擴(kuò)張和內(nèi)膜撕裂形成雙層管腔的一種疾病[1]。病因有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征等,危害性大、進(jìn)展迅速且病死率極高,近年來國內(nèi)外廣泛開展主動(dòng)脈夾層介入治療,經(jīng)皮覆膜血管支架置入技術(shù)的發(fā)展為AD的治療開辟了一條微創(chuàng)而有效的治療途徑[2]。我院2001年3月—2009年12月經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)進(jìn)一步確診并行經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular graft exclusion,EVGE)治療Stanford B型AD 22例,取得了良好的療效?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男19例,女3例;年齡34歲～63歲,平均年齡50.2歲,所有病人入院時(shí)血壓波動(dòng)在(150～205)/(100～120)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),馬方綜合征1例,伴有糖尿病4例,伴有冠心病2例。15例病人首發(fā)癥狀為突發(fā)性、持續(xù)性胸背部劇烈疼痛,其中2例伴有腹痛,急性發(fā)作期伴有短暫暈厥2例,伴有大汗淋漓4例,均經(jīng)CTA、彩色多普勒或M RI檢查并確診為Stanford B型,急性期18例,慢性期4例。高血壓病人應(yīng)用微量泵靜脈泵入硝普鈉和口服美托洛爾控制血壓和心率,維持收縮壓在 100 mmHg～120 mmHg,心率 60/min～75/min。均為直徑大于4 cm夾層已經(jīng)或接近破裂或有并發(fā)癥的急性期及直徑大于5 cm的慢性期Stanford B型AD且有內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5 cm以上者。

1.2 手術(shù)方法 均在DSA下行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVR)手術(shù),除1例局部麻醉外,其余均采用氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位,常規(guī)左上肢、會(huì)陰及雙側(cè)腹股溝消毒鋪無菌巾,穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈置入導(dǎo)管鞘,插入5F豬尾巴黃金標(biāo)記導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓內(nèi),測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開口和夾層內(nèi)膜破裂口之間的距離,確定合適口徑和長(zhǎng)度的覆膜支架,選擇相應(yīng)輸送系統(tǒng)進(jìn)入股動(dòng)脈,沿導(dǎo)絲將覆膜支架輸送系統(tǒng)送入降主動(dòng)脈,使收縮壓保持在80 mm-Hg～90 mmHg,釋放覆膜支架,近端盡量固定于左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的正常胸主動(dòng)脈(有2例部分遮蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口),覆膜支架覆蓋應(yīng)超過病變10 mm,防止內(nèi)漏發(fā)生,遠(yuǎn)端固定于病變以下主動(dòng)脈。放置后再行主動(dòng)脈造影以判斷封堵效果和其他破裂口的存在,手術(shù)成功退出輸送系統(tǒng),檢查血管吻合口有無出血及同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好后分層縫合切口。本組20例病人植入1枚血管支架,2例植入2枚覆膜支架。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間80 min～150 min,覆膜支架植入后即刻造影,所有病人降主動(dòng)脈的撕裂口均封堵滿意。本組2例內(nèi)漏反流微量,5例病人存在腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的撕裂口,其中2例因破口直徑1 cm,血流較大,增加另一覆膜支架封堵獲得成功,其余腹主動(dòng)脈裂口未處理。所有病人于術(shù)后20 min～75 min內(nèi)拔除氣管插管,術(shù)后觀察8 h～12 h生命體征穩(wěn)定,次日可下床活動(dòng),無發(fā)熱,無心、腦血管事件發(fā)生和肝、腎功能異常及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人準(zhǔn)備 常規(guī)腹股溝區(qū)皮膚備皮、備血,術(shù)前6 h禁食,4 h禁飲,嗎啡15 mg、地西泮 10 mg肌肉注射,留置導(dǎo)尿管。

2.1.2 特殊器械、物品準(zhǔn)備 血管阻斷鉗、動(dòng)脈拉鉤、血管奔開器、電刀、5-0無損傷血管縫合線、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、覆膜血管支架等輸送裝置。吸引器、高壓注射器、心血管造影機(jī)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、覆膜血管支架等輸送裝置。

2.2 生命體征觀察 術(shù)后未清醒的病人去枕平臥、頭偏向一側(cè)。持續(xù)氧氣吸入,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、尿量、腹部癥狀及下肢血液供應(yīng)情況等,15 min～30 min巡回并記錄1次,并繼續(xù)用硝普鈉微量泵入,控制收縮壓在100 mmHg～120 mmHg、心率70/min～80/min,根據(jù)血壓情況逐漸減少靜脈用藥劑量,改為口服降壓藥。覆膜支架的置入過程風(fēng)險(xiǎn)很高,血管內(nèi)膜在急性期(2周以內(nèi))非常脆弱,單純導(dǎo)絲的放置就有可能產(chǎn)生新的撕裂或夾層破裂[3]。本組中無急性夾層破裂發(fā)生,但嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)是非常重要的。如懷疑有破裂應(yīng)立即準(zhǔn)備開胸手術(shù)治療。

2.3 疼痛觀察及護(hù)理 由于覆膜支架置入及球囊擴(kuò)張,使支架與血管壁緊密貼附,術(shù)后病人有不同程度的腹脹、腹部鈍痛,在排除急腹癥的情況下,根據(jù)病人的具體情況及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用止痛藥物。本組病人均不同程度地口服或肌肉注射止痛藥物,護(hù)士應(yīng)密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度。

2.4 股動(dòng)脈切口部位的護(hù)理 由于術(shù)中股動(dòng)脈切開,術(shù)后3 d開始換藥,隔日換藥1次,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,給予相應(yīng)的抗生素預(yù)防感染。7 d拆線,保持切口敷料干燥無滲血,注意觀察患肢皮膚溫度、顏色及有無腫脹,指導(dǎo)病人咳嗽或排便時(shí)用手按壓切口處以防滲血。術(shù)后臥床24 h,避免穿刺部位出血、動(dòng)脈夾層破裂及支架移位。

2.5 預(yù)防肢體活動(dòng)障礙及血栓形成 由于支架可造成血管內(nèi)膜受損有血栓形成的傾向,術(shù)后常規(guī)抗凝治療,須注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、血運(yùn)等情況。指導(dǎo)病人對(duì)未行穿刺的肢體實(shí)施全關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉,而穿刺側(cè)肢體伸直6 h～8 h后床上輕微活動(dòng),避免肺栓塞的發(fā)生。

2.6 腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥的防治 內(nèi)漏是腔內(nèi)隔絕術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥,內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液反流入瘤腔的現(xiàn)象,可以導(dǎo)致AD繼續(xù)增大甚至破裂[4]。防止內(nèi)漏發(fā)生主要在于對(duì)夾層口的準(zhǔn)確判斷和定位,大部分輕微內(nèi)漏可自行栓塞閉合。本組2例內(nèi)漏反流微量,術(shù)后1月復(fù)查內(nèi)漏消失。

2.7 健康指導(dǎo) 向病人說明堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥、定期測(cè)量血壓的重要性,并維持血壓在一定范圍內(nèi)。有胸痛、腹痛或腰痛等情況時(shí)隨時(shí)就診。術(shù)后臥床1周,逐漸進(jìn)行輕微的活動(dòng),飲食宜清淡,控制高膽固醇、高糖及含鈉高的食物攝入量,保持大便通暢,日常生活、工作中注意勞逸結(jié)合,于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診各復(fù)查1次。

3 討論

經(jīng)皮覆膜血管支架置入技術(shù)的發(fā)展須聯(lián)合各相關(guān)專業(yè)專家,在一個(gè)結(jié)合多種影像學(xué)設(shè)備的導(dǎo)管室完成診斷、治療的所謂“一站式”手術(shù),主要原理是將人工血管經(jīng)遠(yuǎn)端淺表動(dòng)脈導(dǎo)入,利用支架的彈性擴(kuò)張力將人工血管固定于病變兩端的正常動(dòng)脈壁,通過封閉夾層裂口而使高速、高壓的動(dòng)脈血流與擴(kuò)張薄弱的動(dòng)脈瘤壁隔絕,達(dá)到預(yù)防或治療夾層破裂的目的。手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少。但由于國內(nèi)開展這項(xiàng)手術(shù)較晚,圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。Eggebrecht等[5]認(rèn)為,病人的術(shù)前一般情況與合并癥是影響預(yù)后的主要因素,因此術(shù)前對(duì)臨床病例要進(jìn)行系統(tǒng)篩選,準(zhǔn)確把握適應(yīng)證。我們通過嚴(yán)密的臨床觀察發(fā)現(xiàn):病人術(shù)后血壓得到較好的控制,胸痛緩解,主動(dòng)脈真腔擴(kuò)大、假腔縮小、遠(yuǎn)端供血明顯改善,2例微量?jī)?nèi)漏反流者術(shù)后1月復(fù)查內(nèi)漏消失。

[1]宋錦文,李彥豪,陳勇,等.DSA下經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(4):522-524.

[2]黃連軍,孫立忠,朱俊明,等.覆膜血管內(nèi)支架置入治療胸主動(dòng)脈夾層[J].中華心血管病雜志,2004,32(2):141-143.

[3]Kato N,Shimono T,Hirano T,et al.Midtem results of stent-graft repair of aortic dissection with descending tear:T he complicationspecific approach[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124:306-312.

[4]景在平,吳慶華,王仁華,等.主動(dòng)脈夾層的診斷和腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用指南(初稿)[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(3):129-133.

[5]Eggebrecht H,Herold U,kuhnt O,et al Endovascular stent-graft repair of aortic dissection:Deteminants of post-interventional outcome[J].Eur Heart J,2005,26(5):489-497.