趙敏艷,黃雋英,熊康平,陳 銳

發(fā)作性睡病(narcolepsy)是一種原因未明的睡眠疾病,人群患病率為0.02%～0.18%[1],無(wú)性別差異,我國(guó)人群患病率為0.04%[2],常于青少年期起病并可終生患病。此病常以睡眠發(fā)作、猝倒癥、睡眠癱瘓及睡眠幻覺(jué)為典型臨床表現(xiàn),稱(chēng)為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。但臨床大多是以反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的不分地點(diǎn)和場(chǎng)合的白日過(guò)度嗜睡為主要主訴。因此,臨床上常與嗜睡癥和阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征(OSAHS)的過(guò)度嗜睡、癲癇等難以鑒別。本睡眠中心從2007年9月—2009年6月運(yùn)用美國(guó)泰科公司Sandman睡眠監(jiān)測(cè)儀行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)及白天多次睡眠潛伏試驗(yàn)(MSLT),睡眠分期參照Rechtschaffen and kales標(biāo)準(zhǔn)手工分期作為客觀(guān)診斷,符合2005年頒布的國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)第2版(ICSD-2)發(fā)作性睡病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的有15例病人。現(xiàn)將臨床監(jiān)測(cè)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例病人中,男9例,女6例,年齡11歲～58歲,病程 0.5年～40.0年,其中3例家族中有類(lèi)似病史,發(fā)病年齡小于18歲的9例。

1.2 臨床癥狀 全部病人均有白天過(guò)度嗜睡,就診時(shí)常規(guī)調(diào)查愛(ài)潑沃斯(Epworth)嗜睡量表(ESS)[3],為13分～22分;有典型猝倒發(fā)作的10例;有入睡前幻覺(jué)的7例;睡癱的9例。其中5例具有典型的睡眠四聯(lián)癥,男3例,女2例。

1.3 方法 病人行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)不小于7 h,前夜保證大于6 h充足睡眠,第2天起床后90 min～180 min開(kāi)始第1次小睡檢查,以后2 h檢查1次,共檢查 4次或5次。每次小睡檢查前均重復(fù)斯坦福嗜睡程度問(wèn)卷表(Stanford sleepiness scale,SSS)調(diào)查,測(cè)量病人主觀(guān)困倦程度。夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)包括腦電、眼動(dòng)、下頜肌電、心電、鼾聲、口鼻氣流、胸腹部呼吸、腿動(dòng)的監(jiān)測(cè),以與其他睡眠障礙性疾病進(jìn)行鑒別診斷。白天MSLT監(jiān)測(cè)包括腦電、眼動(dòng)、下頜肌電以作為睡眠分期。

1.4 結(jié)果 15例順利完成整個(gè)監(jiān)測(cè),2例呼吸紊亂指數(shù)(AHI)大于5,1例合并有周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙。其中有13例病人夜間PSG檢查中睡眠潛伏期≤10 min;8例病人快動(dòng)眼睡眠(REM)始于入睡后<20 min;白天MSLT中,15例平均睡眠潛伏期≤8 min,入睡開(kāi)始階段出現(xiàn)REM(ROREM Ps)≥2次的15例。根據(jù)ICSD-2的標(biāo)準(zhǔn)[4]。此15例病人被診斷為發(fā)作性睡病,均否認(rèn)頭部外傷或病變史,頭顱CT均無(wú)異常。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)測(cè)前護(hù)理 ①監(jiān)測(cè)的環(huán)境為遮光、隔音的單人間,室內(nèi)墻壁及窗簾色彩柔和,擺放綠色植物,室溫保持在18℃～22℃,濕度50%～60%,營(yíng)造溫馨、舒適的睡眠氛圍。床單干凈、整潔,枕芯柔軟,床邊設(shè)護(hù)欄。對(duì)于白天行MSLT,本中心采用遮陽(yáng)防紫外線(xiàn)卷簾遮窗,以營(yíng)造與夜間相似的環(huán)境。②病人前來(lái)就診時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解其發(fā)病史、癥狀包括四聯(lián)癥情況、引起猝倒的誘因、健康狀況等;向其解釋該疾病的相關(guān)知識(shí),消除其顧慮;安排監(jiān)測(cè)時(shí)間。監(jiān)測(cè)當(dāng)晚首先讓病人熟悉監(jiān)測(cè)室的環(huán)境、設(shè)備,消除陌生、緊張情緒。③檢查當(dāng)天電話(huà)確認(rèn)病人前來(lái)的時(shí)間,并勸其監(jiān)測(cè)當(dāng)日避免濃茶、咖啡、催眠劑或興奮劑的服用,防止影響夜間睡眠;告知來(lái)前洗頭、洗澡、男士剃胡須、女士不用化妝品;當(dāng)天白天盡量少睡,少飲水。檢查前囑病人關(guān)閉手機(jī)等通訊設(shè)備,既防止電信號(hào)干擾,又避免因接聽(tīng)電話(huà)而影響睡眠和監(jiān)測(cè)。并告知床頭呼叫鈴的方位和使用方法,尿壺或痰盂放置床邊易取處。

2.2 監(jiān)測(cè)中護(hù)理 ①提醒病人排空大小便,告知病人睡眠時(shí)可隨意改變臥位,說(shuō)明電極比較牢固,如有脫落,監(jiān)測(cè)人員可通過(guò)電腦及時(shí)發(fā)現(xiàn)。②熟練操作多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀,用皮尺測(cè)量腦電各電極安置處并做標(biāo)記,并用磨砂膏及75%乙醇處理皮膚,待干后用導(dǎo)電膏準(zhǔn)確連接各導(dǎo)聯(lián),頭發(fā)中的電極并用1 cm×2 cm左右小紗布粘貼牢固,臉部電極用1 cm×1 cm小紗布保護(hù)電極并用膠布粘貼,各導(dǎo)聯(lián)固定好后理順成一束置于病人的右側(cè),提高病人舒適度并防止監(jiān)測(cè)中導(dǎo)連線(xiàn)打折,最后用彈力帽保護(hù)頭部電極;胸腹帶松緊適宜;指套血氧飽和度固定牢固,不能過(guò)緊或過(guò)松,過(guò)緊會(huì)影響手指局部血液循環(huán),過(guò)松會(huì)導(dǎo)致睡眠中翻動(dòng)時(shí)脫落而影響監(jiān)測(cè)結(jié)果;口鼻氣流與鼾聲導(dǎo)聯(lián)用膠布固定,并保證病人舒適。③檢測(cè)各導(dǎo)聯(lián)的阻抗,做好生理定標(biāo),確保準(zhǔn)確記錄。整夜監(jiān)測(cè)中加強(qiáng)巡視,密切觀(guān)察各項(xiàng)指標(biāo)的變化。對(duì)于存在呼吸暫停的病人,密切注意血氧飽和度與心率,警惕夜間腦血管與心臟疾病的發(fā)生,如出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)搶救。④早晨停止監(jiān)測(cè),拆除心電、鼾聲、口鼻氣流、胸腹部呼吸、腿動(dòng)導(dǎo)聯(lián),加固腦電、眼動(dòng)、下頜肌電,斷開(kāi)放大器與插孔板的連接,把插孔板掛于病人胸前。病人洗漱完畢,進(jìn)早餐,起床后90min～180 min開(kāi)始第1次小睡檢查,以后2 h檢查1次,共檢查4次或 5 次,一般采用 08:00、10:00、12:00、14:00、16:00 準(zhǔn)時(shí)記錄;監(jiān)測(cè)同時(shí)觀(guān)察腦電情況,準(zhǔn)確判斷病人是否入睡,是否出現(xiàn)REM期起始的睡眠,如從關(guān)燈記錄起20 min內(nèi)病人未入睡,應(yīng)立即結(jié)束該次監(jiān)測(cè);若20 min內(nèi)病人已入睡應(yīng)再繼續(xù)監(jiān)測(cè)15 min。每次監(jiān)測(cè)前檢測(cè)各導(dǎo)聯(lián)的阻抗。檢查間期,告之病人不能入睡,避免在監(jiān)測(cè)室休息或活動(dòng),可推薦病人進(jìn)活動(dòng)室活動(dòng),如看電視等,避免閱讀、聽(tīng)音樂(lè),并在檢查間期定時(shí)巡視,告之準(zhǔn)時(shí)進(jìn)午餐。

2.3 監(jiān)測(cè)后護(hù)理 ①監(jiān)測(cè)結(jié)束后關(guān)閉多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀,取下各導(dǎo)聯(lián),動(dòng)作需輕柔。溫水浸泡電極,用柔軟的小毛刷清潔電極。②及時(shí)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果,做好正確的分析報(bào)告。

3 討論

白天過(guò)度嗜睡是發(fā)作性睡病的重要表現(xiàn),也常為首發(fā)癥狀;猝倒是由強(qiáng)烈情感所誘發(fā)的失張力發(fā)作[5],表現(xiàn)為隨意肌張力突然減低和喪失而跌到,本中心無(wú)猝倒病人占33.3%;入睡前幻覺(jué)即從清醒到睡眠之間轉(zhuǎn)換過(guò)程中出現(xiàn)各種幻覺(jué);睡眠麻痹即在睡眠開(kāi)始或結(jié)束后持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不能運(yùn)動(dòng)。根據(jù)其典型臨床表現(xiàn),發(fā)作性睡病的診斷并不困難,但具有典型四聯(lián)征的病人很少,本中心15例確診病人中僅有 5例,占33.3%,所以此病癥狀常與一些存在白天嗜睡癥狀的疾病難以鑒別。因此,采用夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)和白天多次小睡潛伏試驗(yàn)監(jiān)測(cè)是診斷發(fā)作性睡病有價(jià)值的診斷方法,其對(duì)無(wú)猝倒型發(fā)作性睡病及OSAHS病人所出現(xiàn)的白天多嗜睡等的鑒別診斷提供了重要的幫助[6]。MSLT是當(dāng)前臨床上認(rèn)為測(cè)定白天嗜睡的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其診斷的敏感度為84%,特異性為96%[7],國(guó)外已廣泛應(yīng)用。

護(hù)理人員臨床監(jiān)測(cè)的職責(zé)是給病人營(yíng)造舒適、安靜、整潔、如家的睡眠環(huán)境,在保證前一夜充足睡眠的情況下,完成第2天白天多次睡眠潛伏試驗(yàn),應(yīng)用熟練的操作技術(shù)、耐心的解答,以消除病人對(duì)監(jiān)測(cè)的恐懼心理,配合整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程。在以往的監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn),很多病人因?yàn)檫M(jìn)入一個(gè)陌生的環(huán)境,可能出現(xiàn)緊張甚至恐懼而影響入睡,由此對(duì)睡眠潛伏期產(chǎn)生影響。在本中心監(jiān)測(cè)過(guò)程中還發(fā)現(xiàn),很多病人經(jīng)過(guò)1 d疲憊的監(jiān)測(cè),到第5次小睡前因?yàn)榕R近結(jié)束前的興奮感而影響最后1次監(jiān)測(cè)的入睡,從而可能影響到整個(gè)監(jiān)測(cè)的結(jié)果。所以,護(hù)理人員需要耐心的解釋與合理的心理疏導(dǎo)以消除病人的不良情緒,進(jìn)而影響整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程。因此,準(zhǔn)確、真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)測(cè)試過(guò)程得到的結(jié)果對(duì)發(fā)作性睡病的診斷起到重要的作用。

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