張玲妹,曹春艷,吳國(guó)華

毛霉病是一種致死性真菌感染,易侵犯血管,形成血栓并導(dǎo)致組織壞死,病情進(jìn)展較快,預(yù)后不佳,治療困難[1]。根據(jù)感染部位不同,毛霉病主要分為 5型:鼻腦型、肺型、皮膚型、胃腸道型和播散型。皮膚毛霉病約占毛霉病的10%～16%[2,3],根據(jù)臨床表現(xiàn)和病情進(jìn)展分為淺表型和壞疽性兩種。據(jù)符美華等[4]自1991報(bào)告首例皮膚毛霉病以來,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告皮膚毛霉病共19例。皮膚毛霉病的主要臨床表現(xiàn)為紅斑,繼之出現(xiàn)潰瘍并伴有膿性分泌物;治療首選兩性霉素B,也可根據(jù)體外藥物敏感試驗(yàn)選用其他敏感抗真菌藥,如酮康唑等。我院于1995年—2009年9月共收治皮膚毛霉病病人5例,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共5例,其中男 1例,女 4例,年齡5歲～49歲,平均28歲。病程0.6年～16.0年,平均7.5年。一般于外傷、注射、手術(shù)治療后或無明顯誘因,局部出現(xiàn)紅斑、丘疹、斑塊或結(jié)節(jié),之后皮損逐漸擴(kuò)大繼而形成潰瘍,表面伴有膿性分泌物,結(jié)黑色痂。3例入院后經(jīng)兩性霉素B等藥物治療1個(gè)月～2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)口服伊曲康唑等抗真菌藥物鞏固治療半年后無復(fù)發(fā)。1例兩性霉素B加至治療量(40 mg/d)后因嚴(yán)重腎臟損害停藥,后改用口服抗真菌藥物治療。1例因合并深部膿腫應(yīng)用兩性霉素B療效不佳,病人家屬要求自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)格遵守醫(yī)囑正確用藥。兩性霉素B治療一般均從小劑量(1 mg/d～5 mg/d)開始,以后逐漸加至治療量[0.6 mg/(kg·d)～0.7 mg/(kg·d)],要求避光緩慢輸注。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確注入用藥劑量,將輸液瓶套上黑色紙袋,通過輸液泵將滴速調(diào)為15 gtt/min～20 gtt/min,6 h～8 h滴完。輸液時(shí)給予心電監(jiān)護(hù),15 min觀察心率和血壓1次。

2.2 密切觀察病情變化 兩性霉素B毒性大,不良反應(yīng)多見,可引起寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腎臟損害、低血鉀、貧血、靜脈炎、心律失常等。定時(shí)觀察病人生命體征,定期監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、血電解質(zhì)和肝腎功能,密切觀察皮損變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極配合治療。

2.3 皮膚護(hù)理

2.3.1 保持床單位清潔、干燥 滲液多時(shí)每日更換消毒病人服、床單、被套和枕套;滲液減少后每周更換1次或2次。

2.3.2 保持皮膚清潔 滲液多時(shí)遵醫(yī)囑給予1∶10聚維酮碘或0.1%雷夫奴爾溶液等濕敷皮損,每天1次或2次;滲液較少時(shí),遵醫(yī)囑給予上述溶液清洗皮損部位,每天1次或2次。濕敷或清洗后外用2%兩性霉素B溶液或聯(lián)苯芐唑乳膏等抗真菌藥物,每天1次或2次。痂皮厚者先外涂金霉素軟膏每天1次或2次,待痂皮軟化脫落后,遵醫(yī)囑外用抗真菌藥物。

2.4 兩性霉素B不良反應(yīng)的護(hù)理 低血鉀者遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀,指導(dǎo)病人多食橘子、香蕉、西紅柿等含鉀高的水果;腎臟損害者囑其多飲水,注意休息,給予低鹽飲食,必要時(shí)遵醫(yī)囑記錄24 h出入量;高熱病人給予物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予降溫藥物;靜脈炎病人囑其抬高患肢,遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂溶液濕敷或外用喜療妥乳膏等藥物;惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)者給予清淡飲食,囑其臥床休息,遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療。

2.5 心理護(hù)理 心理因素是許多身心疾病的主要致病因素[5,6]。入院評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn),大多數(shù)病人對(duì)皮膚毛霉病認(rèn)識(shí)不足,對(duì)治療預(yù)后顧慮重重,容易產(chǎn)生恐懼、猜疑、焦慮、悲觀等心理反應(yīng),做好心理護(hù)理尤為重要。

2.5.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 護(hù)理人員注意儀表端莊,態(tài)度和藹,經(jīng)常巡視病房,詢問病人身體不適情況,耐心解答病人及其家屬提出的問題,及時(shí)提供各項(xiàng)治療服務(wù),技術(shù)熟練,動(dòng)作輕柔。以仁愛之心爭(zhēng)取病人的信任,與病人及其家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.5.2 進(jìn)行有效的護(hù)患溝通 ①介紹疾病基本知識(shí):適時(shí)向病人及其家屬介紹皮膚毛霉病的診斷、治療及其預(yù)后等疾病相關(guān)的基本知識(shí)。皮膚毛霉病是一種由深部真菌感染引起的少見皮膚病,早期診斷比較困難,一般病程都比較長(zhǎng)。兩性霉素B是治療皮膚毛霉病的首選藥物,但因其毒性大,治療期間需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、血電解質(zhì)和肝腎功能等項(xiàng)目,輸液時(shí)還需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。壞疽型皮膚毛霉病主要侵犯血管,皮膚血管分布于真皮及皮下組織內(nèi)[7],因而皮損愈合后局部會(huì)遺留瘢痕,通過整形美容手術(shù)可以改善外觀。②介紹規(guī)律治療的重要性:皮膚毛霉病是一種難治性、致命性疾病,一般治療療程較長(zhǎng),需要半年以上。過早停藥,容易引起感染復(fù)發(fā);中斷治療可因真菌對(duì)治療藥物產(chǎn)生耐藥而增加治療難度,導(dǎo)致病情惡化。

2.5.3 給予及時(shí)的心理安慰 當(dāng)病人對(duì)治療效果不滿意出現(xiàn)焦慮情緒時(shí),及時(shí)向醫(yī)生反饋病人的信息,并向醫(yī)生了解病人療效不佳的可能原因及目前的治療方案和注意事項(xiàng),用通俗易懂的語言向病人及其家屬進(jìn)行講解,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生出面解釋。當(dāng)病人出現(xiàn)腎臟損害及情緒低落時(shí),向病人講解腎臟損害是兩性霉素B最常見的不良反應(yīng),但藥物引起的腎臟損害是一過性和可逆的,通過減量或停藥及對(duì)癥治療后腎功能在短期內(nèi)會(huì)恢復(fù)正常,醫(yī)生會(huì)根據(jù)腎功能的恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案及兩性霉素B的劑量。

2.6 出院指導(dǎo) 圍繞防病保健和加強(qiáng)自我護(hù)理能力為主題指導(dǎo)病人。指導(dǎo)病人出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥,不要擅自改動(dòng)藥物。填寫出院宣傳卡片,包括生活規(guī)律、避免外傷和勞累、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、復(fù)診時(shí)間及方法等。出院治療過程中如出現(xiàn)乏力、食欲缺乏等身體不適情況時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診,不便時(shí)可行電話咨詢。

3 小結(jié)

護(hù)理人員在護(hù)理過程中準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,及時(shí)提供各項(xiàng)治療服務(wù),態(tài)度和藹,密切觀察病人病情變化,注意與病人及其家屬進(jìn)行有效的護(hù)患溝通,適時(shí)介紹皮膚毛霉病相關(guān)的基本知識(shí)及其治療方案,耐心解答病人及其家屬提出的疑問。1例病人家屬因病人疾病愈后留有瘢痕曾表示不滿,通過與其進(jìn)行有效溝通后表示理解并主動(dòng)撤訴。筆者認(rèn)為,護(hù)理人員在準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、及時(shí)提供各項(xiàng)治療服務(wù)的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)與病人及其家屬的指導(dǎo)性溝通與情感性溝通[8],有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系,減少和避免不必要的醫(yī)療糾紛。

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[5]張少如.在基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)中強(qiáng)化學(xué)生的健康教育[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(2):104-106.

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[7]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:10.

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