陳 琳,陳書琴,郭紅梅

毒鼠強為劇烈神經(jīng)毒性滅鼠劑,化學(xué)名稱為四亞甲基二砜四胺[1]。一旦引起急性中毒則病情進展快、病死率極高。我院2009年9月收治22例急性毒鼠強中毒病人。現(xiàn)將急救處理和護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例,男18例,女4例。年齡最小17歲,最大35歲。大部分病人是在就餐中及就餐后1 h發(fā)病,就診時間最短為發(fā)病后40 min,最長為4 h。

1.2 中毒原因 22例病人均為進食毒鼠強污染的白面饅頭所致,后經(jīng)毒物檢測均查出毒鼠強成分而確診為毒鼠強中毒。

1.3 臨床特點 22例病人主要表現(xiàn)為全身乏力、頭痛、頭暈、肌肉陣攣性抽搐、惡心嘔吐、腹痛、胸悶、心悸等,其中突然意識喪失倒地抽搐1例,癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸停止1例。

1.4 治療方法 采用徹底洗胃、導(dǎo)瀉快速清除毒物、利尿、靜脈輸液、血液灌流促進已吸收毒物的排出,注射苯巴比妥、地西泮等控制抽搐,根據(jù)病情予以吸氧、吸痰、應(yīng)用抗生素和呼吸興奮劑等綜合治療。

1.5 結(jié)果 1例中毒嚴重,持續(xù)抽搐不止,經(jīng)過積極搶救無效,最后死于呼吸衰竭、心力衰竭。其余經(jīng)治療痊愈出院。

2 護理

2.1 呼吸道護理

2.1.1 保持呼吸道通暢 毒鼠強中毒病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷,頻繁強直性抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、惡心、嘔吐等,極易導(dǎo)致嘔吐物吸入呼吸道導(dǎo)致呼吸道阻塞甚至窒息,故應(yīng)及時清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。病人留觀后立即解開衣扣,頭偏向一側(cè),及時吸痰,在吸痰時動作要輕柔,插管到適當深度,邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)向外拉動導(dǎo)管。

2.1.2 常規(guī)吸氧 常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧,以提高氧濃度,減輕腦水腫,改善腦細胞缺氧狀況。為避免鼻導(dǎo)管刺激加重驚厥,常用面罩給氧,氧流量2 L/min～3 L/min。

2.1.3 密切觀察病人呼吸情況 一旦發(fā)現(xiàn)呼吸異常及時向醫(yī)生匯報,按醫(yī)囑予以相應(yīng)處理。準備好各種搶救用品,如氣管插管及氣管切開包、人工呼吸機、除顫器等,以保證病人得到及時搶救。

2.2 清除胃腸道內(nèi)毒物

2.2.1 洗胃的操作及護理 毒鼠強主要通過消化道黏膜吸收,故應(yīng)盡可能及早予以徹底洗胃。由于插胃管時刺激可誘發(fā)或加重驚厥和抽搐,因此要熟練掌握置胃管的方法。洗胃時病人取左側(cè)臥位,有義齒者需取下,在病人抽搐間歇時經(jīng)口或鼻腔輕柔快捷地將胃管插入胃內(nèi),盡量減少刺激。先行抽出胃內(nèi)容物并進行毒物分析,然后注水反復(fù)沖洗,直到抽出液變清為止。

2.2.2 洗胃液溫度 洗胃液溫度過高會加速毒物的吸收,過低會刺激腸蠕動誘發(fā)抽搐發(fā)作,故洗胃液溫度以37℃為宜。

2.2.3 在洗胃過程中特殊情況的處理 ①洗胃時密切觀察病情變化,如病人抽搐發(fā)作或伴嘔吐時暫停灌洗胃液,抽搐停止后再行洗胃;②對頻繁抽搐或呼吸功能不全者在控制抽搐和呼吸支持的同時進行洗胃;③對服毒量大或胃管堵塞嚴重或反復(fù)插管失敗者,可行胃切開置管洗胃,但要注意預(yù)防腹腔感染。

2.2.4 清除腸道內(nèi)毒物 洗胃后選擇20%甘露醇125 mL加等量生理鹽水稀釋后注入胃內(nèi)導(dǎo)瀉,再注入生理鹽水20 mL以沖洗胃管,并保留胃管,接胃腸減壓引流,6 h后重復(fù)洗胃1次,以徹底清除胃腸道毒物。我院22例病人全部在入院4 h內(nèi)進行了洗胃治療,為成功搶救創(chuàng)造了有利條件。

2.3 抽搐的護理

2.3.1 鎮(zhèn)靜止痙藥物的應(yīng)用 及時準確按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,注意特殊藥物的操作要求,如靜脈注射地西泮時速度為1 mg/min～2 mg/min,以能控制抽搐為宜。

2.3.2 減少導(dǎo)致抽搐的刺激 將病人安置于隔離病室,保持環(huán)境安靜,室內(nèi)光線宜柔和,避免強光照射,各種動作包括走路、說話都要輕,護理操作盡量集中,盡量避免搬動病人,如確實需要可在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑30 min內(nèi)進行,以免因刺激引起劇烈抽搐。

2.3.3 積極做好安全防護工作 強直性痙攣、頻繁抽搐病人應(yīng)專人守護,床邊加床欄,防止墜床;在抽搐間歇用牙墊保護舌,有義齒者需取下。抽搐肢體適當防護,避免用力按壓病人的肢體,以免發(fā)生骨折或脫臼。

2.3.4 加強基礎(chǔ)護理 病人抽搐發(fā)作時嚴禁進食,待病情穩(wěn)定后給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食或鼻飼,必要時使用靜脈高營養(yǎng)療法。抽搐時病人常大汗淋漓、大小便失禁,要及時更換清潔、干燥的衣褲及被服,保持皮膚清潔、干燥,床單、被褥、衣服清潔、干燥、平整無渣屑,以防皮膚感染。

2.4 血液灌流的護理

2.4.1 常規(guī)護理 密切觀察病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫、意識、瞳孔變化等,注意保持呼吸道通暢。若血壓顯著下降,應(yīng)立即減慢血流速度,去枕平臥,及時報告醫(yī)生,嚴格遵醫(yī)囑使用升壓藥或擴充血容量治療。

2.4.2 保持體外循環(huán)通暢 導(dǎo)管應(yīng)加以固定,對躁動不安的病人適當給予約束,必要時給予鎮(zhèn)靜劑,防止因劇烈活動使留置管受擠壓變形、折斷、脫出,管道的各個接頭須緊密連接,防止滑脫出血或空氣進入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴密觀察肝素抗凝情況,若發(fā)現(xiàn)灌流器內(nèi)血色變暗、動脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊,則應(yīng)調(diào)整肝素劑量,必要時更換灌流器及管路。

2.4.3 嚴密觀察病人癥狀、體征 病人在灌流1 h左右可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等反應(yīng),可能是灌流器生物相容性差所致,可靜脈注射地塞米松,并給予吸氧,不要盲目終止灌流以免延誤搶救。同時,應(yīng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的治療措施,如吸氧、呼吸興奮劑、強心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。

2.4.4 觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物,而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收,都會使血中毒物濃度再次升高而再度引起昏迷,出現(xiàn)昏迷※灌流※清醒※再昏迷※再灌流※再清醒的情況,故須嚴密觀察,進行多次血液灌流治療,直至病人康復(fù)。

2.5 重癥監(jiān)護 重度毒鼠強中毒病人反復(fù)強直抽搐、昏迷、心率加快、呼吸急促,應(yīng)給予24 h心電監(jiān)護,以嚴密觀察心率、心律、呼吸、血氧飽和度變化并記錄,及時進行血氣分析,記錄24 h出入量,特別注意觀察尿量。

2.6 心理治療和護理 本組病人為集體食物中毒,均是在毫無思想準備的前提下所致,而且中毒人數(shù)多,病人及家屬情緒激動,場面比較混亂,大多數(shù)病人對毒物本身認識不足,心理狀態(tài)復(fù)雜多變。在洗胃過程中,一些暫時無不適的病人先是拒絕洗胃,后見其他病人病情發(fā)展迅速,自身也出現(xiàn)癥狀時又表現(xiàn)出驚慌、恐懼,爭先恐后地要求優(yōu)先洗胃,如暫時得不到安排又產(chǎn)生抱怨甚至漫罵等憤怒情緒。因此,加強與病人及家屬的溝通,有針對性地做好解釋工作,穩(wěn)定病人情緒,消除病人顧慮,爭取主動配合也是搶救工作的重要環(huán)節(jié)。我院成立了專門的搶救小組,針對輕、中、重度中毒病人,合理分流,妥善安置,使其得到及時的治療。并派專人護理,做好安慰和解釋工作,通過對病人生活上細心的照顧以及心理上耐心的疏導(dǎo),在病人和醫(yī)務(wù)人員之間充分建立信任,確保搶救工作的順利進行,結(jié)果在救治過程中所有病人均能配合治療護理,無明顯對抗行為,為救治成功創(chuàng)造了有利條件。

2.7 并發(fā)癥的觀察及護理 毒鼠強中毒可以損害一些重要臟器,引起嚴重的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生使病程延長,增加了病人生理及心理上的創(chuàng)傷,故在整個救治過程中,在及時、合理的操作及用藥的同時,還需密切注意并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,采取有效措施,盡量減少并發(fā)癥的致命性后果。

3 討論

毒鼠強是劇毒急性中樞神經(jīng)興奮性殺鼠劑,我國1991年起就明令禁止生產(chǎn)、銷售和使用,但一些不法廠家和商販仍暗地繼續(xù)生產(chǎn)和銷售,從而造成誤用、誤服等中毒事件。毒鼠強可經(jīng)消化道和呼吸道吸收,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其對腦干有強烈的刺激作用,表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木,重者則引起癇性放電,驚厥、抽搐、意識障礙,如搶救不及時可因反復(fù)強直性抽搐、呼吸衰竭而死亡。通過對22例急性毒鼠強中毒病人的救護,我們認為領(lǐng)導(dǎo)組織有力、合理分流、重視心理治療和心理護理是救治成功的前提;盡早徹底快速清除毒物是救治成功的首要條件;盡早控制抽搐、維持正常呼吸功能是救治成功的關(guān)鍵;搶救時根據(jù)其中毒的特點及病情需要密切觀察生命體征變化,及時有效地實施各項護理操作,可為成功救治毒鼠強中毒病人創(chuàng)造有利條件。

[1]劉俊亭.毒鼠強化學(xué)結(jié)構(gòu)以及命名中的幾個問題[J].衛(wèi)生研究,2006,35(2):130.