陳 琳,陳書(shū)琴,郭紅梅

毒鼠強(qiáng)為劇烈神經(jīng)毒性滅鼠劑,化學(xué)名稱(chēng)為四亞甲基二砜四胺[1]。一旦引起急性中毒則病情進(jìn)展快、病死率極高。我院2009年9月收治22例急性毒鼠強(qiáng)中毒病人?，F(xiàn)將急救處理和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例,男18例,女4例。年齡最小17歲,最大35歲。大部分病人是在就餐中及就餐后1 h發(fā)病,就診時(shí)間最短為發(fā)病后40 min,最長(zhǎng)為4 h。

1.2 中毒原因 22例病人均為進(jìn)食毒鼠強(qiáng)污染的白面饅頭所致,后經(jīng)毒物檢測(cè)均查出毒鼠強(qiáng)成分而確診為毒鼠強(qiáng)中毒。

1.3 臨床特點(diǎn) 22例病人主要表現(xiàn)為全身乏力、頭痛、頭暈、肌肉陣攣性抽搐、惡心嘔吐、腹痛、胸悶、心悸等,其中突然意識(shí)喪失倒地抽搐1例,癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸停止1例。

1.4 治療方法 采用徹底洗胃、導(dǎo)瀉快速清除毒物、利尿、靜脈輸液、血液灌流促進(jìn)已吸收毒物的排出,注射苯巴比妥、地西泮等控制抽搐,根據(jù)病情予以吸氧、吸痰、應(yīng)用抗生素和呼吸興奮劑等綜合治療。

1.5 結(jié)果 1例中毒嚴(yán)重,持續(xù)抽搐不止,經(jīng)過(guò)積極搶救無(wú)效,最后死于呼吸衰竭、心力衰竭。其余經(jīng)治療痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理

2.1.1 保持呼吸道通暢 毒鼠強(qiáng)中毒病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷,頻繁強(qiáng)直性抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、惡心、嘔吐等,極易導(dǎo)致嘔吐物吸入呼吸道導(dǎo)致呼吸道阻塞甚至窒息,故應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。病人留觀后立即解開(kāi)衣扣,頭偏向一側(cè),及時(shí)吸痰,在吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔,插管到適當(dāng)深度,邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)向外拉動(dòng)導(dǎo)管。

2.1.2 常規(guī)吸氧 常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧,以提高氧濃度,減輕腦水腫,改善腦細(xì)胞缺氧狀況。為避免鼻導(dǎo)管刺激加重驚厥,常用面罩給氧,氧流量2 L/min～3 L/min。

2.1.3 密切觀察病人呼吸情況 一旦發(fā)現(xiàn)呼吸異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),按醫(yī)囑予以相應(yīng)處理。準(zhǔn)備好各種搶救用品,如氣管插管及氣管切開(kāi)包、人工呼吸機(jī)、除顫器等,以保證病人得到及時(shí)搶救。

2.2 清除胃腸道內(nèi)毒物

2.2.1 洗胃的操作及護(hù)理 毒鼠強(qiáng)主要通過(guò)消化道黏膜吸收,故應(yīng)盡可能及早予以徹底洗胃。由于插胃管時(shí)刺激可誘發(fā)或加重驚厥和抽搐,因此要熟練掌握置胃管的方法。洗胃時(shí)病人取左側(cè)臥位,有義齒者需取下,在病人抽搐間歇時(shí)經(jīng)口或鼻腔輕柔快捷地將胃管插入胃內(nèi),盡量減少刺激。先行抽出胃內(nèi)容物并進(jìn)行毒物分析,然后注水反復(fù)沖洗,直到抽出液變清為止。

2.2.2 洗胃液溫度 洗胃液溫度過(guò)高會(huì)加速毒物的吸收,過(guò)低會(huì)刺激腸蠕動(dòng)誘發(fā)抽搐發(fā)作,故洗胃液溫度以37℃為宜。

2.2.3 在洗胃過(guò)程中特殊情況的處理 ①洗胃時(shí)密切觀察病情變化,如病人抽搐發(fā)作或伴嘔吐時(shí)暫停灌洗胃液,抽搐停止后再行洗胃;②對(duì)頻繁抽搐或呼吸功能不全者在控制抽搐和呼吸支持的同時(shí)進(jìn)行洗胃;③對(duì)服毒量大或胃管堵塞嚴(yán)重或反復(fù)插管失敗者,可行胃切開(kāi)置管洗胃,但要注意預(yù)防腹腔感染。

2.2.4 清除腸道內(nèi)毒物 洗胃后選擇20%甘露醇125 mL加等量生理鹽水稀釋后注入胃內(nèi)導(dǎo)瀉,再注入生理鹽水20 mL以沖洗胃管,并保留胃管,接胃腸減壓引流,6 h后重復(fù)洗胃1次,以徹底清除胃腸道毒物。我院22例病人全部在入院4 h內(nèi)進(jìn)行了洗胃治療,為成功搶救創(chuàng)造了有利條件。

2.3 抽搐的護(hù)理

2.3.1 鎮(zhèn)靜止痙藥物的應(yīng)用 及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,注意特殊藥物的操作要求,如靜脈注射地西泮時(shí)速度為1 mg/min～2 mg/min,以能控制抽搐為宜。

2.3.2 減少導(dǎo)致抽搐的刺激 將病人安置于隔離病室,保持環(huán)境安靜,室內(nèi)光線宜柔和,避免強(qiáng)光照射,各種動(dòng)作包括走路、說(shuō)話(huà)都要輕,護(hù)理操作盡量集中,盡量避免搬動(dòng)病人,如確實(shí)需要可在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑30 min內(nèi)進(jìn)行,以免因刺激引起劇烈抽搐。

2.3.3 積極做好安全防護(hù)工作 強(qiáng)直性痙攣、頻繁抽搐病人應(yīng)專(zhuān)人守護(hù),床邊加床欄,防止墜床;在抽搐間歇用牙墊保護(hù)舌,有義齒者需取下。抽搐肢體適當(dāng)防護(hù),避免用力按壓病人的肢體,以免發(fā)生骨折或脫臼。

2.3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 病人抽搐發(fā)作時(shí)嚴(yán)禁進(jìn)食,待病情穩(wěn)定后給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食或鼻飼,必要時(shí)使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法。抽搐時(shí)病人常大汗淋漓、大小便失禁,要及時(shí)更換清潔、干燥的衣褲及被服,保持皮膚清潔、干燥,床單、被褥、衣服清潔、干燥、平整無(wú)渣屑,以防皮膚感染。

2.4 血液灌流的護(hù)理

2.4.1 常規(guī)護(hù)理 密切觀察病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫、意識(shí)、瞳孔變化等,注意保持呼吸道通暢。若血壓顯著下降,應(yīng)立即減慢血流速度,去枕平臥,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用升壓藥或擴(kuò)充血容量治療。

2.4.2 保持體外循環(huán)通暢 導(dǎo)管應(yīng)加以固定,對(duì)躁動(dòng)不安的病人適當(dāng)給予約束,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑,防止因劇烈活動(dòng)使留置管受擠壓變形、折斷、脫出,管道的各個(gè)接頭須緊密連接,防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況,若發(fā)現(xiàn)灌流器內(nèi)血色變暗、動(dòng)脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊,則應(yīng)調(diào)整肝素劑量,必要時(shí)更換灌流器及管路。

2.4.3 嚴(yán)密觀察病人癥狀、體征 病人在灌流1 h左右可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等反應(yīng),可能是灌流器生物相容性差所致,可靜脈注射地塞米松,并給予吸氧,不要盲目終止灌流以免延誤搶救。同時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的治療措施,如吸氧、呼吸興奮劑、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。

2.4.4 觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物,而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收,都會(huì)使血中毒物濃度再次升高而再度引起昏迷,出現(xiàn)昏迷※灌流※清醒※再昏迷※再灌流※再清醒的情況,故須嚴(yán)密觀察,進(jìn)行多次血液灌流治療,直至病人康復(fù)。

2.5 重癥監(jiān)護(hù) 重度毒鼠強(qiáng)中毒病人反復(fù)強(qiáng)直抽搐、昏迷、心率加快、呼吸急促,應(yīng)給予24 h心電監(jiān)護(hù),以嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血氧飽和度變化并記錄,及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?記錄24 h出入量,特別注意觀察尿量。

2.6 心理治療和護(hù)理 本組病人為集體食物中毒,均是在毫無(wú)思想準(zhǔn)備的前提下所致,而且中毒人數(shù)多,病人及家屬情緒激動(dòng),場(chǎng)面比較混亂,大多數(shù)病人對(duì)毒物本身認(rèn)識(shí)不足,心理狀態(tài)復(fù)雜多變。在洗胃過(guò)程中,一些暫時(shí)無(wú)不適的病人先是拒絕洗胃,后見(jiàn)其他病人病情發(fā)展迅速,自身也出現(xiàn)癥狀時(shí)又表現(xiàn)出驚慌、恐懼,爭(zhēng)先恐后地要求優(yōu)先洗胃,如暫時(shí)得不到安排又產(chǎn)生抱怨甚至漫罵等憤怒情緒。因此,加強(qiáng)與病人及家屬的溝通,有針對(duì)性地做好解釋工作,穩(wěn)定病人情緒,消除病人顧慮,爭(zhēng)取主動(dòng)配合也是搶救工作的重要環(huán)節(jié)。我院成立了專(zhuān)門(mén)的搶救小組,針對(duì)輕、中、重度中毒病人,合理分流,妥善安置,使其得到及時(shí)的治療。并派專(zhuān)人護(hù)理,做好安慰和解釋工作,通過(guò)對(duì)病人生活上細(xì)心的照顧以及心理上耐心的疏導(dǎo),在病人和醫(yī)務(wù)人員之間充分建立信任,確保搶救工作的順利進(jìn)行,結(jié)果在救治過(guò)程中所有病人均能配合治療護(hù)理,無(wú)明顯對(duì)抗行為,為救治成功創(chuàng)造了有利條件。

2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 毒鼠強(qiáng)中毒可以損害一些重要臟器,引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生使病程延長(zhǎng),增加了病人生理及心理上的創(chuàng)傷,故在整個(gè)救治過(guò)程中,在及時(shí)、合理的操作及用藥的同時(shí),還需密切注意并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,采取有效措施,盡量減少并發(fā)癥的致命性后果。

3 討論

毒鼠強(qiáng)是劇毒急性中樞神經(jīng)興奮性殺鼠劑,我國(guó)1991年起就明令禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用,但一些不法廠家和商販仍暗地繼續(xù)生產(chǎn)和銷(xiāo)售,從而造成誤用、誤服等中毒事件。毒鼠強(qiáng)可經(jīng)消化道和呼吸道吸收,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其對(duì)腦干有強(qiáng)烈的刺激作用,表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、口唇麻木,重者則引起癇性放電,驚厥、抽搐、意識(shí)障礙,如搶救不及時(shí)可因反復(fù)強(qiáng)直性抽搐、呼吸衰竭而死亡。通過(guò)對(duì)22例急性毒鼠強(qiáng)中毒病人的救護(hù),我們認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)組織有力、合理分流、重視心理治療和心理護(hù)理是救治成功的前提;盡早徹底快速清除毒物是救治成功的首要條件;盡早控制抽搐、維持正常呼吸功能是救治成功的關(guān)鍵;搶救時(shí)根據(jù)其中毒的特點(diǎn)及病情需要密切觀察生命體征變化,及時(shí)有效地實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作,可為成功救治毒鼠強(qiáng)中毒病人創(chuàng)造有利條件。

[1]劉俊亭.毒鼠強(qiáng)化學(xué)結(jié)構(gòu)以及命名中的幾個(gè)問(wèn)題[J].衛(wèi)生研究,2006,35(2):130.