李毅毅 李志平

廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后腦缺血是顱腦手術(shù)的較嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它對(duì)手術(shù)的效果及患者預(yù)后有著直接的影響。我科自2006-08～2009-05施行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)者，有20例出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重腦缺血，均經(jīng)頭顱CT、MRI證實(shí)，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組 56例，男32例，女24例，年齡：15～72歲，平均43.2歲。腫瘤部位：腫瘤位于大腦半球40例，顱底8例，小腦半球8例。病理診斷：膠質(zhì)瘤28例，腦膜瘤17例，聽(tīng)神經(jīng)瘤4例，顱咽管瘤3例，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤2例，淋巴細(xì)胞瘤2例。腫瘤大小直徑＞4cm 43例，2～4cm 10例，2cm以下者3例。手術(shù)結(jié)果：腫瘤鏡下全切除38例，次全切除8例，大部分切除10例。

1.2 方法 全部病例均采用手術(shù)前后影像學(xué)對(duì)比觀察，并定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，明確是否出現(xiàn)腦缺血臨床表現(xiàn)。術(shù)前CT或MRI檢查，確定病變部位、大小、瘤周缺血范圍，術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，并與術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比觀察。其中出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)者，發(fā)現(xiàn)癥狀體征后，立即行頭顱CT檢查。有4例行頭顱MRI檢查。術(shù)后3d復(fù)查頭部CT或MRI，再次與前片對(duì)比，觀察術(shù)后瘤腔周?chē)毖秶兓–T表現(xiàn)為邊界不清呈扇形、圓形或卵圓形低密度影，MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2或等T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)），如增大為陽(yáng)性。所得結(jié)果進(jìn)行整理、分析比較。

2 結(jié)果

本組56例病人中，術(shù)后CT、MRI提示缺血改變的有20例（占35.7%），臨床出現(xiàn)缺血癥狀者8例（占14.2%）。20例缺血改變病例中，膠質(zhì)瘤的陽(yáng)性率 （11例）大于腦膜瘤（5例）；腫瘤直徑＞4cm的陽(yáng)性率大于直徑2～4cm和＜2cm的。有8例患者年齡＞60歲，既往有高血壓史者6例，糖尿病史者3例。

3 討論

從病理生理學(xué)過(guò)程看，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后腦缺血是多種因素共同作用的結(jié)果。我們認(rèn)為與以下因素有關(guān)。

3.1 手術(shù)操作 術(shù)中為充分顯露病灶，對(duì)腦過(guò)度或不適當(dāng)?shù)貭坷蚰X壓板持續(xù)壓迫常使局部腦結(jié)構(gòu)變形，灌流量減少而發(fā)生腦缺血。我們的體會(huì)是：正確使用腦壓板，盡可能避免壓迫供血?jiǎng)用}和主要的回流靜脈。腦深部腫瘤時(shí)應(yīng)選擇最佳的體位使腦組織自然下垂并通過(guò)開(kāi)放腦池、釋放腦脊液以增加顯露空間避免腦牽拉，腦壓板下放置明膠海綿或棉片以發(fā)揮緩沖作用，減輕對(duì)腦組織的壓迫。術(shù)中可將腦牽拉力控制在5.32kPa以下或采用間斷牽拉，每15min間歇5min，使用多個(gè)窄腦壓板牽拉較單個(gè)寬腦壓板損傷小［1］。雙極電凝強(qiáng)度要適宜，盡量避免影響周?chē)?。有學(xué)者認(rèn)為［2］：腫瘤周?chē)膭?dòng)脈從手術(shù)學(xué)角度可以分為三種：過(guò)路動(dòng)脈、滋養(yǎng)動(dòng)脈和過(guò)路兼滋養(yǎng)動(dòng)脈，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)病變周?chē)难軐儆谏鲜瞿囊环N，在未肯定確屬腫瘤滋養(yǎng)血管之前，不可盲目電凝以免損傷重要血管。

3.2 腫瘤性質(zhì) 本組資料顯示膠質(zhì)瘤術(shù)后腦缺血發(fā)生率高于腦膜瘤。可能因?yàn)槟z質(zhì)瘤多呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與正常腦組織界限不清，在腫瘤切除過(guò)程中周?chē)X組織的血供受到不同程度的破壞。而腦膜瘤包膜完整，界限較清，術(shù)中對(duì)周?chē)X組織血供破壞較輕，加上腫瘤切除后解除了對(duì)瘤周腦組織的壓迫，故術(shù)后缺血發(fā)生率明顯較低。

3.3 腫瘤大小 我們統(tǒng)計(jì)20例術(shù)后缺血病人中，13例腫瘤直徑＞4cm。因?yàn)槟[瘤越大，術(shù)中涉及到的血管越多，顯露時(shí)間越長(zhǎng)，瘤周腦組織損傷也越嚴(yán)重；腫瘤比較大時(shí)，腦血管常常被推移、包裹，引起不同程度的血管狹窄，術(shù)后容易產(chǎn)生缺血。

3.4 血管痙攣 國(guó)內(nèi)一組資料報(bào)道［3］：顱內(nèi)腫瘤術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率為48.6%。腦血管痙攣是產(chǎn)生術(shù)后腦缺血的重要原因之一。而腦血管痙攣的產(chǎn)生與血管受到牽拉、擠壓、長(zhǎng)時(shí)間暴露及蛛網(wǎng)膜下腔積血有關(guān)。因此，術(shù)中盡可能減少對(duì)動(dòng)脈的縱向牽拉，注意止血，用腦棉保護(hù)腦組織，減少血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有或可能有血管痙攣者手術(shù)結(jié)束時(shí)可應(yīng)用罌粟堿或其他擴(kuò)血管藥物濕敷血管，以解除局部的血管痙攣。對(duì)于術(shù)后可疑有血管痙攣者可用尼莫同等鈣離子拮抗劑治療。

3.5 系統(tǒng)性因素 20例患者中，＞60歲者8例，有高血壓史6例，糖尿病史3例。對(duì)于年齡在60歲以上，有明顯高血壓動(dòng)脈硬化，尤其是有短暫性腦缺血發(fā)作和糖尿病患者，術(shù)前要進(jìn)行內(nèi)科治療準(zhǔn)備，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎、細(xì)致，手術(shù)時(shí)間要短，術(shù)中術(shù)后保持正常血壓及腦灌注壓，若控制性低血壓，血壓不應(yīng)低于10.0/7.0kPa，控制時(shí)間最好不超過(guò) 1.5h［4］。

綜上所述，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后腦缺血的發(fā)生是由多種因素引起的征候群，本文分析相關(guān)因素，并提出相應(yīng)預(yù)防措施的目的在于降低其發(fā)生率，減少顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥。

［1］張劍寧，易聲禹.腦牽拉傷及其防治研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)·神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1995，22（1）：10.

［2］劉恩重.現(xiàn)代顱腦顯微外科學(xué)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：157-158

［3］丁育基，華楊，段安安，等.顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后腦血管痙攣的監(jiān)測(cè)研究［J］.中華外科雜志，1997，35：522-526.

［4］王洪生，王陽(yáng)春，劉洪全，等.顱內(nèi)腫瘤術(shù)后腦深部腦梗死［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，1999，2：52.

（收稿2009-09-28）