王桂秋

天津市北辰區(qū)小淀醫(yī)院 天津 300000

藥物流產(chǎn)是指在懷孕早期不須手術(shù)，而用服藥的方法達到流產(chǎn)的目的。應用藥物使妊娠終止是近20年來的最新發(fā)展，目前常用的藥物是米非司酮（ru486）和前列腺素聯(lián)合應用，前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促使胚胎排出。孕期愈短，效果愈好。米非司酮是一種合成甾體類藥物，它具有在受體水平抗孕酮的作用，其配伍米索前列醇可使藥物流產(chǎn)成功率在90%～95%，且安全有效、無痛、不良反應小，已在臨床上被廣泛運用于抗早孕。藥物流產(chǎn)應用方便，痛苦小，效果可靠，可避免一些人工流產(chǎn)所引起的并發(fā)癥。藥物流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率與胎產(chǎn)次、年齡有很大關(guān)系，隨著年齡的增長，胎產(chǎn)次的增多，藥物流產(chǎn)的效果明顯下降。米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠效果是肯定的，但也要盡量減少大年齡及多胎次的藥物流產(chǎn)。我院采用600mg米非司酮配伍400μg米索前列醇終止孕9周內(nèi)妊娠，流產(chǎn)效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 確診為正常宮內(nèi)妊娠，孕齡＜9周。本人自愿要求藥物終止妊娠的孕婦共176例，妊娠前3個月月經(jīng)正常。年齡 18～42歲，176例中，停經(jīng)＜7周 60例，孕 7～8周 80例，孕＞8～9周36例。子宮大小與妊娠天數(shù)符合，經(jīng)婦科門診檢查，尿HCG陽性，B超證實宮內(nèi)妊娠，孕囊平均直徑≤25mm，無藥物流產(chǎn)禁忌證，均無心肝腎疾患及出血性疾病史，無前列腺素使用禁忌證及過敏癥，無宮內(nèi)節(jié)育器。

1.2 用藥方法 用藥第1天、第2天上午9：00各服米非司酮50mg，21：00時各服米非司酮25mg，口服米非司酮前后需空腹1h，口服米非司酮的第3天晨，空腹頓服米索前列醇0.6mg（3片），用藥注意事項：（1）口服兩種藥前后均禁食 2h，米索前列醇口服最好是早晨空腹，以便于觀察。（2）告知病人有惡心、嘔吐、腹瀉、疲乏等不良反應。但一般比較輕微。（3）2周后回院復查。

3 觀察與處理

（1）觀察服藥后是否有腹瀉、嘔吐等不良反應。（2）檢查并記錄有無孕囊排出、排出時間、孕囊大小、陰道流血量。孕囊排出后肌注宮縮劑10U，觀察1h，出血少時方可回家，告之注意事項，預約2周后復查。（3）絨毛或胎囊排出前陰道出血過多或時間過長，須行清宮術(shù)。服用米索前列醇6h后無絨毛或胎囊排出，行清宮術(shù)。

4 效果評定標準

完全流產(chǎn)：用米索前列醇后6h內(nèi)排出妊娠產(chǎn)物，2周后復查B超證實已完全流產(chǎn)；孕囊未排出，1周后復查，B超證實完全流產(chǎn)者。不全流產(chǎn)：部分妊娠產(chǎn)物排出，需清宮。病理報告見絨毛。失敗：用米索前列醇后6h內(nèi)無妊娠產(chǎn)物排出，行清宮術(shù)。病理報告見絨毛。

5 結(jié)果

176例中，完全流產(chǎn)171例占97.5%，不全流產(chǎn)3例占1.7%，失敗2例占1.1%。其中孕7～8周不全流產(chǎn)2例，孕9～10周不全流產(chǎn)2例，失敗1例。觀察陰道流血情況發(fā)現(xiàn)，開始流血為服用米非司酮后36～48h內(nèi)，最早為24h左右，量多達 180m l，最少 20 m l，平均 30ml，出血天數(shù)為 5～16d，月經(jīng)恢復最長40d，最短18d。服藥后有6例出現(xiàn)惡心，1例輕微嘔吐，3例出現(xiàn)腹瀉，出現(xiàn)在口服米非司酮12d內(nèi)，均未作特殊處理。

6 討論

米非司酮配伍前列醇是目前最有效的抗早孕藥物［1］。米非司酮主要的藥理作用是封閉子宮內(nèi)膜內(nèi)孕激素受體，引起胚胎發(fā)育停滯和前列腺素的生成，使蛻膜變性壞死而誘導流產(chǎn)。米非司酮也可直接作用于滋養(yǎng)細胞抑制HCG分泌，并遏制HCG對妊娠黃體的支持作用，從而導致胚胎發(fā)育停滯［2］。米非司酮流產(chǎn)的成功率取決于妊娠周數(shù)的長短，而妊娠則更依賴于黃體分泌的孕酮支持。米索前列醇可增加外源性前列腺素使宮頸膠原降解，纖維組織軟化，宮頸變軟，頸口松馳，從而達到擴張宮頸口的作用。由于米非司酮與孕酮受體結(jié)合力強于孕酮與孕酮受體的結(jié)合，從而阻斷了孕酮與孕酮受體的結(jié)合和孕激素活性的呈現(xiàn)，于是蛻膜細胞變性壞死，核分裂減少，次級溶酶體增多，線粒體空泡化。兩藥配伍主要是通過蛻膜絨毛細胞退化、凋亡、出血、剝脫，激活子宮肌，產(chǎn)生節(jié)律性收縮和擴張，軟化宮頸而達到終止妊娠。抑制宮頸膠原的合成失敗原因，有些尚待探索?？赡芘c以下因素有關(guān)：（1）個體差異，每個人對藥物的敏感度不同，對某些人來說藥物維持時間不夠，不能有效產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，子宮對外源性前列腺素反應降低，使子宮收縮強度不夠。（2）8～9周的患者可以考慮米非司酮服用后48～72h再服用米索前列醇，以有足夠的觀察時間和藥效時間。（3）子宮因素，藥流時子宮平滑肌較強收縮，內(nèi)口與峽部如果不能同步放松，造成胎囊在峽部滯留。臨床上采用口服米非司酮600mg配伍米索前列醇400μg終止孕9周內(nèi)妊娠，取得有效率98%，尤其對于孕7～9周的患者，這種方法減少手術(shù)的機會，痛苦小，恢復快，且大大降低手術(shù)可能引起的并發(fā)癥。這種大劑量米非司酮的應用，歐美國家早在上世紀末就已推廣應用，并取得良好的治療效果［3］。終止妊娠的孕周由原來的＜7周延遲到9周，擴大了使用群體的范圍，醫(yī)患雙方都容易接受，是一種安全、簡便可靠的非手術(shù)方法，值得在臨床推廣。

［1］胡秀平.米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠322例相關(guān)因素分析［J］.中國婦幼保健，2003，6（18）：352.

［2］ Paul D.Chan，MD，Susan M.Johnson，MD.Gynecology and Obstetrics ［M］.2004 Edition.Current Clinical Strategies Publishing，2004：30.

［3］ MitchellD.Creinin，MD.Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists Number 26 ［M］，April 2001，published by the American College of Obstetricians and Gynecologists，2001.553-556.

（收稿 2009-10-12）