杜淑英,張秋紅

從執(zhí)業(yè)地點(diǎn)角度思考護(hù)士外出會(huì)診的合法性

杜淑英,張秋紅

《護(hù)士條例》的頒布實(shí)施,對(duì)于規(guī)范護(hù)理行為和依法維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益具有積極意義?！蹲o(hù)士條例》對(duì)于護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)和在執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面作了明確的規(guī)定,衛(wèi)生部《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》對(duì)此進(jìn)行了細(xì)化。文章結(jié)合實(shí)例對(duì)于護(hù)士外出會(huì)診的合法性進(jìn)行分析與思考,雖然現(xiàn)階段護(hù)士外出會(huì)診的情況不是很多,但隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深化和完善,人們對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求不僅日益增高[1],而且隨著護(hù)理學(xué)科發(fā)展和護(hù)理專(zhuān)家隊(duì)伍的建設(shè),諸如會(huì)診等技術(shù)支持的需求會(huì)越來(lái)越大。盡管《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》列舉了護(hù)士可以不變更注冊(cè)地點(diǎn)的情形,但對(duì)于護(hù)士外出會(huì)診是否可以不變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及相關(guān)問(wèn)題依然不夠明晰。

1 實(shí)例簡(jiǎn)介

被國(guó)內(nèi)某大學(xué)與國(guó)際造口治療師協(xié)會(huì)聯(lián)合授予“造口治療師”資質(zhì)的李護(hù)士,收到某醫(yī)院的會(huì)診邀請(qǐng)。經(jīng)注冊(cè)執(zhí)業(yè)地的護(hù)士長(zhǎng)同意后,由醫(yī)務(wù)處派往邀請(qǐng)醫(yī)院為病人劉某進(jìn)行糖尿病足傷口換藥。李護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作,處置結(jié)束后,李護(hù)士在劉某的護(hù)理病歷上記錄了換藥操作的全部情況,最后工整地簽上了自己的名字。

2 思考

探討護(hù)士被邀請(qǐng)外出會(huì)診的行為是否合法,關(guān)系到護(hù)士合法權(quán)益能否有效保護(hù)的問(wèn)題。在護(hù)理工作中,雖然護(hù)士外出會(huì)診的情況相對(duì)較少,但畢竟有需求、也是客觀事實(shí),如果《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》等管理制度缺乏的現(xiàn)狀不能得到及時(shí)的調(diào)整和完善,那么,護(hù)士外出會(huì)診將面臨違法的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 法規(guī)、規(guī)范存在盲點(diǎn) 《護(hù)士條例》第7條和第9條規(guī)定：“護(hù)士執(zhí)業(yè),應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)”“護(hù)士在其執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的,應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)報(bào)告……并辦理變更手續(xù)[2]”。這一規(guī)定說(shuō)明,護(hù)士取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)后經(jīng)過(guò)注冊(cè)并在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)開(kāi)展護(hù)理工作是合法的,否則將是違法行為。針對(duì)《護(hù)士條例》這一規(guī)定,《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第16條作了細(xì)化說(shuō)明：“護(hù)士在其執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)等注冊(cè)項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)辦理變更注冊(cè)。但承擔(dān)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦或者批準(zhǔn)的任務(wù)以及履行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)的護(hù)理活動(dòng),包括經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流等除外[3]”?！蹲o(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》作為《護(hù)士條例》的配套文件,在列舉不需要辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)的情形時(shí)并沒(méi)有將護(hù)士外出會(huì)診納入其中,是否源于制定之初缺乏調(diào)研或因護(hù)士外出會(huì)診量少而不計(jì)等原因,但無(wú)論怎樣,關(guān)于護(hù)士外出會(huì)診問(wèn)題上《護(hù)士條例》與《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》之間缺乏銜接和《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》規(guī)范不到位等問(wèn)題,給護(hù)士外出會(huì)診的管理留下了許多困惑和安全隱患。

2.2 合法與否概念不清 《護(hù)士條例》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》對(duì)于護(hù)士外出會(huì)診是否合法的界定上模糊不清。

2.2.1 依據(jù)《護(hù)士條例》進(jìn)行分析 首先,護(hù)士外出會(huì)診的行為違反了《護(hù)士條例》第9條關(guān)于護(hù)士應(yīng)在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)規(guī)定,因?yàn)?護(hù)士外出會(huì)診是異地執(zhí)業(yè)行為,在沒(méi)有辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)的前提下,異地會(huì)診當(dāng)屬違法。第二,會(huì)診護(hù)士在病人護(hù)理病歷上記錄并簽字的做法也是違法的或者是值得商榷的,因?yàn)椤蹲o(hù)士條例》并沒(méi)有賦予護(hù)士外出會(huì)診的合法性,沒(méi)有辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更的外出會(huì)診首先是違反規(guī)定的,無(wú)論是簽署邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院護(hù)士的名字還是簽署會(huì)診護(hù)士的名字都是沒(méi)有合法依據(jù)的。護(hù)理文書(shū)是病歷的組成部分,在訴訟中具有證據(jù)的法律特征,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成舉證責(zé)任、得到公正判決的關(guān)鍵。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療訴訟案件大幅攀升的今天,是否可以設(shè)想一旦形成糾紛后訴至法院,這份由會(huì)診護(hù)士記錄處置經(jīng)過(guò)并簽字的護(hù)理病歷被作為證據(jù)時(shí),其執(zhí)業(yè)合法性必將受到患方的質(zhì)疑,被質(zhì)疑的病歷因不能作為證據(jù)使用,因此會(huì)診方將承擔(dān)舉證不能的法律后果。

2.2.2 依據(jù)《護(hù)士職業(yè)注冊(cè)管理辦法》進(jìn)行分析 參考《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》釋讀《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》的第16條規(guī)定：護(hù)士外出會(huì)診的行為肯定不屬于進(jìn)修,究竟定義為“履行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)的護(hù)理活動(dòng)”還是“學(xué)術(shù)交流”?我們認(rèn)為存在概念不清的問(wèn)題。而《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》的第16條就規(guī)定的非常清楚,“醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)的,應(yīng)當(dāng)?shù)阶?cè)主管部門(mén)辦理變更注冊(cè)手續(xù)……但經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的義診等除外[4]”?？梢?jiàn)醫(yī)師的“會(huì)診、進(jìn)修和學(xué)術(shù)交流”是分別列舉的,由此說(shuō)明“會(huì)診、進(jìn)修和學(xué)術(shù)交流”是不同的概念。同理,護(hù)士外出會(huì)診與醫(yī)師會(huì)診一樣,其形式和內(nèi)容實(shí)質(zhì)上屬于專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持的范疇,會(huì)診就是會(huì)診,會(huì)診不同于進(jìn)修和學(xué)術(shù)交流,因此《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》也應(yīng)當(dāng)分別列舉。試想,一旦患方以護(hù)士外出會(huì)診沒(méi)有辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更判斷為違法訴至法院,要求依法追究法律責(zé)任,而會(huì)診方卻根據(jù)《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》將會(huì)診行為以“履行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)的護(hù)理活動(dòng)”不需要執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更進(jìn)行辯論時(shí),法官將依據(jù)什么條款審結(jié)此案?

2.3 無(wú)法可依的隱患 護(hù)士外出會(huì)診立法上的缺位,不僅給護(hù)士管理工作留下了安全隱患,而且難以依法保障會(huì)診護(hù)士的合法權(quán)益。護(hù)士外出會(huì)診處于《護(hù)士條例》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》的夾縫中,在缺乏法律、法規(guī)和行業(yè)管理規(guī)范的前提下,無(wú)法可依是護(hù)士外出會(huì)診最大的安全隱患,因?yàn)?護(hù)士外出會(huì)診不是簡(jiǎn)單的是否辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更的問(wèn)題,有可能被追究刑事責(zé)任。

醫(yī)師管理中已經(jīng)有成熟的法規(guī)和管理規(guī)范可以借鑒,如《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的第 4條、第 5條和第 14條[5]分別對(duì)邀請(qǐng)會(huì)診的程序、病人知情同意以及發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)由誰(shuí)負(fù)責(zé)處理等事項(xiàng)進(jìn)行了明確的規(guī)定。病人在醫(yī)療過(guò)程中享有請(qǐng)求會(huì)診的知情同意權(quán),請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診前需要病人的知情并同意,同時(shí)應(yīng)當(dāng)辦理相應(yīng)的邀請(qǐng)手續(xù);因護(hù)理會(huì)診發(fā)生糾紛或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議,由誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任并負(fù)責(zé)處理等諸多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題亟須規(guī)范。醫(yī)師外出會(huì)診有《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》作為支撐,可以有效保障會(huì)診醫(yī)師的合法權(quán)益,護(hù)士外出會(huì)診也應(yīng)當(dāng)出臺(tái)類(lèi)似的管理規(guī)定,否則,護(hù)患雙方的合法權(quán)益將無(wú)法保障。

3 建議

在法治社會(huì)里,法律的價(jià)值之一就是具有指引作用,法律不應(yīng)讓醫(yī)務(wù)人員進(jìn)退兩難,也不應(yīng)當(dāng)模糊不清[6]?！蹲o(hù)士條例》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》已經(jīng)施行1年多的時(shí)間,針對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,建議衛(wèi)生行政主管部門(mén)在《護(hù)士條例》和《護(hù)士職業(yè)注冊(cè)管理辦法》的框架內(nèi),借鑒《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的管理思路,制定護(hù)士外出會(huì)診的管理辦法,使這一護(hù)理行為合法化的同時(shí)滿(mǎn)足病人的需求。

3.1 開(kāi)展調(diào)研,完善《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》 改革開(kāi)放以來(lái),護(hù)理管理水平得到了快速的提升。以護(hù)理專(zhuān)家、糖尿病護(hù)理師、疼痛治療師、造口治療師資質(zhì)的授予為標(biāo)志的護(hù)理改革,為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用。然而,在我國(guó)醫(yī)療立法日趨成熟的情況下,涉及護(hù)士的法規(guī)、管理制度等建設(shè)卻相對(duì)滯后。以造口治療師為例,護(hù)士被邀請(qǐng)外出會(huì)診的情況時(shí)有發(fā)生,然而卻沒(méi)有可以遵循的管理辦法或規(guī)定。因此,建議衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)護(hù)理資源共享、技術(shù)支持的現(xiàn)狀和需求進(jìn)行調(diào)研,為完善《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》和制定新的管理規(guī)定提供數(shù)據(jù)支持。

3.2 盡快出臺(tái)《護(hù)士外出會(huì)診管理規(guī)定》 醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體,醫(yī)療過(guò)程需要醫(yī)護(hù)之間的合作,二者是不可分的,醫(yī)療工作的特殊性決定了醫(yī)護(hù)管理原則的同一性?！蹲o(hù)士條例》對(duì)護(hù)士在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)和變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)辦理變更手續(xù)等進(jìn)行了原則性的規(guī)范,《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》規(guī)定的免予變更手續(xù)的情形即使將護(hù)士外出會(huì)診納入進(jìn)去,也缺乏具體的可操作性的規(guī)范。既然醫(yī)師外出會(huì)診有《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》作為依據(jù),只要按此規(guī)定的情形完善相關(guān)手續(xù),醫(yī)師的異地會(huì)診和醫(yī)療行為就會(huì)受到法律的保護(hù)。那么護(hù)士外出會(huì)診也應(yīng)該有相應(yīng)的管理辦法,鑒于護(hù)理會(huì)診需求的現(xiàn)狀,應(yīng)該以《護(hù)士條例》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》為基礎(chǔ),參考《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》盡快制定《護(hù)士外出會(huì)診管理規(guī)定》,在賦予護(hù)士異地會(huì)診合法性的同時(shí),為依法管理提供法律支持。

[1]何國(guó)平,郭佳,易巧云.護(hù)士執(zhí)業(yè)考試層次化和護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證等級(jí)化構(gòu)想[J].護(hù)理研究,2009,23(1B)：172-173.

[2]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院,第 517號(hào)令.護(hù)士條例[S].2008-05-12.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,第59號(hào)令.護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法[S].2008-05-12.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,第5號(hào)令.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法[S].1999-07-16.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,第42號(hào)令.醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定[S].2005-07-01.

[6]王岳.法律不應(yīng)讓醫(yī)生“進(jìn)退兩難”[N].健康報(bào),2007-12-11(6).

To think about the legitimacy of consultation of nurses from the point of view of job site

Du Shuying,Zhang Qiuhong(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

[目的]健全和完善護(hù)士管理的法律、法規(guī),使護(hù)士外出會(huì)診管理工作有法可依。[方法]結(jié)合《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》對(duì)護(hù)士外出會(huì)診的合法性進(jìn)行分析與思考。[結(jié)果]護(hù)士外出會(huì)診處于《護(hù)士條例》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》的夾縫中,無(wú)法可依。[結(jié)論]盡快制定護(hù)士外出會(huì)診的管理規(guī)定,賦予護(hù)士外出會(huì)診的合法性,為依法管理提供法律支持。

護(hù)士;外出會(huì)診;合法性;建議

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.052

1009-6493(2010)2B-0461-02

杜淑英(1958—),女,北京人,主任,副主任護(hù)師,碩士,從事護(hù)理管理、醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理研究,工作單位：100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院;張秋紅(通訊作者)工作單位：100020,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院。

2009-06-08)

(本文編輯 張建華)