杜淑英,張秋紅

從執(zhí)業(yè)地點角度思考護士外出會診的合法性

杜淑英,張秋紅

《護士條例》的頒布實施,對于規(guī)范護理行為和依法維護護士的合法權(quán)益具有積極意義?！蹲o士條例》對于護士執(zhí)業(yè)注冊和在執(zhí)業(yè)注冊地點執(zhí)業(yè)方面作了明確的規(guī)定,衛(wèi)生部《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》對此進行了細(xì)化。文章結(jié)合實例對于護士外出會診的合法性進行分析與思考,雖然現(xiàn)階段護士外出會診的情況不是很多,但隨著我國醫(yī)療體制改革的深化和完善,人們對護理服務(wù)質(zhì)量的要求不僅日益增高[1],而且隨著護理學(xué)科發(fā)展和護理專家隊伍的建設(shè),諸如會診等技術(shù)支持的需求會越來越大。盡管《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》列舉了護士可以不變更注冊地點的情形,但對于護士外出會診是否可以不變更執(zhí)業(yè)地點以及相關(guān)問題依然不夠明晰。

1 實例簡介

被國內(nèi)某大學(xué)與國際造口治療師協(xié)會聯(lián)合授予“造口治療師”資質(zhì)的李護士,收到某醫(yī)院的會診邀請。經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)地的護士長同意后,由醫(yī)務(wù)處派往邀請醫(yī)院為病人劉某進行糖尿病足傷口換藥。李護士嚴(yán)格按照操作規(guī)范進行操作,處置結(jié)束后,李護士在劉某的護理病歷上記錄了換藥操作的全部情況,最后工整地簽上了自己的名字。

2 思考

探討護士被邀請外出會診的行為是否合法,關(guān)系到護士合法權(quán)益能否有效保護的問題。在護理工作中,雖然護士外出會診的情況相對較少,但畢竟有需求、也是客觀事實,如果《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》等管理制度缺乏的現(xiàn)狀不能得到及時的調(diào)整和完善,那么,護士外出會診將面臨違法的風(fēng)險。

2.1 法規(guī)、規(guī)范存在盲點 《護士條例》第7條和第9條規(guī)定：“護士執(zhí)業(yè),應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書”“護士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點的,應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報告……并辦理變更手續(xù)[2]”。這一規(guī)定說明,護士取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)后經(jīng)過注冊并在注冊執(zhí)業(yè)地點開展護理工作是合法的,否則將是違法行為。針對《護士條例》這一規(guī)定,《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第16條作了細(xì)化說明：“護士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點等注冊項目,應(yīng)當(dāng)辦理變更注冊。但承擔(dān)衛(wèi)生行政部門交辦或者批準(zhǔn)的任務(wù)以及履行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)的護理活動,包括經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)批準(zhǔn)的進修、學(xué)術(shù)交流等除外[3]”。《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》作為《護士條例》的配套文件,在列舉不需要辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的情形時并沒有將護士外出會診納入其中,是否源于制定之初缺乏調(diào)研或因護士外出會診量少而不計等原因,但無論怎樣,關(guān)于護士外出會診問題上《護士條例》與《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》之間缺乏銜接和《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)范不到位等問題,給護士外出會診的管理留下了許多困惑和安全隱患。

2.2 合法與否概念不清 《護士條例》和《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》對于護士外出會診是否合法的界定上模糊不清。

2.2.1 依據(jù)《護士條例》進行分析 首先,護士外出會診的行為違反了《護士條例》第9條關(guān)于護士應(yīng)在注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)的相關(guān)規(guī)定,因為,護士外出會診是異地執(zhí)業(yè)行為,在沒有辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的前提下,異地會診當(dāng)屬違法。第二,會診護士在病人護理病歷上記錄并簽字的做法也是違法的或者是值得商榷的,因為《護士條例》并沒有賦予護士外出會診的合法性,沒有辦理執(zhí)業(yè)地點變更的外出會診首先是違反規(guī)定的,無論是簽署邀請會診醫(yī)院護士的名字還是簽署會診護士的名字都是沒有合法依據(jù)的。護理文書是病歷的組成部分,在訴訟中具有證據(jù)的法律特征,是醫(yī)療機構(gòu)完成舉證責(zé)任、得到公正判決的關(guān)鍵。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療訴訟案件大幅攀升的今天,是否可以設(shè)想一旦形成糾紛后訴至法院,這份由會診護士記錄處置經(jīng)過并簽字的護理病歷被作為證據(jù)時,其執(zhí)業(yè)合法性必將受到患方的質(zhì)疑,被質(zhì)疑的病歷因不能作為證據(jù)使用,因此會診方將承擔(dān)舉證不能的法律后果。

2.2.2 依據(jù)《護士職業(yè)注冊管理辦法》進行分析 參考《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》釋讀《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》的第16條規(guī)定：護士外出會診的行為肯定不屬于進修,究竟定義為“履行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)的護理活動”還是“學(xué)術(shù)交流”?我們認(rèn)為存在概念不清的問題。而《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》的第16條就規(guī)定的非常清楚,“醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的,應(yīng)當(dāng)?shù)阶灾鞴懿块T辦理變更注冊手續(xù)……但經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義診等除外[4]”?？梢娽t(yī)師的“會診、進修和學(xué)術(shù)交流”是分別列舉的,由此說明“會診、進修和學(xué)術(shù)交流”是不同的概念。同理,護士外出會診與醫(yī)師會診一樣,其形式和內(nèi)容實質(zhì)上屬于專業(yè)技術(shù)支持的范疇,會診就是會診,會診不同于進修和學(xué)術(shù)交流,因此《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》也應(yīng)當(dāng)分別列舉。試想,一旦患方以護士外出會診沒有辦理執(zhí)業(yè)地點變更判斷為違法訴至法院,要求依法追究法律責(zé)任,而會診方卻根據(jù)《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》將會診行為以“履行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)的護理活動”不需要執(zhí)業(yè)地點變更進行辯論時,法官將依據(jù)什么條款審結(jié)此案?

2.3 無法可依的隱患 護士外出會診立法上的缺位,不僅給護士管理工作留下了安全隱患,而且難以依法保障會診護士的合法權(quán)益。護士外出會診處于《護士條例》和《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》的夾縫中,在缺乏法律、法規(guī)和行業(yè)管理規(guī)范的前提下,無法可依是護士外出會診最大的安全隱患,因為,護士外出會診不是簡單的是否辦理執(zhí)業(yè)地點變更的問題,有可能被追究刑事責(zé)任。

醫(yī)師管理中已經(jīng)有成熟的法規(guī)和管理規(guī)范可以借鑒,如《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的第 4條、第 5條和第 14條[5]分別對邀請會診的程序、病人知情同意以及發(fā)生醫(yī)療事故爭議時由誰負(fù)責(zé)處理等事項進行了明確的規(guī)定。病人在醫(yī)療過程中享有請求會診的知情同意權(quán),請求護理會診前需要病人的知情并同意,同時應(yīng)當(dāng)辦理相應(yīng)的邀請手續(xù);因護理會診發(fā)生糾紛或者醫(yī)療事故爭議,由誰承擔(dān)責(zé)任并負(fù)責(zé)處理等諸多現(xiàn)實問題亟須規(guī)范。醫(yī)師外出會診有《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》作為支撐,可以有效保障會診醫(yī)師的合法權(quán)益,護士外出會診也應(yīng)當(dāng)出臺類似的管理規(guī)定,否則,護患雙方的合法權(quán)益將無法保障。

3 建議

在法治社會里,法律的價值之一就是具有指引作用,法律不應(yīng)讓醫(yī)務(wù)人員進退兩難,也不應(yīng)當(dāng)模糊不清[6]?！蹲o士條例》和《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》已經(jīng)施行1年多的時間,針對實施過程中出現(xiàn)的問題,建議衛(wèi)生行政主管部門在《護士條例》和《護士職業(yè)注冊管理辦法》的框架內(nèi),借鑒《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的管理思路,制定護士外出會診的管理辦法,使這一護理行為合法化的同時滿足病人的需求。

3.1 開展調(diào)研,完善《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》 改革開放以來,護理管理水平得到了快速的提升。以護理專家、糖尿病護理師、疼痛治療師、造口治療師資質(zhì)的授予為標(biāo)志的護理改革,為護理事業(yè)的發(fā)展起到了積極的推動作用。然而,在我國醫(yī)療立法日趨成熟的情況下,涉及護士的法規(guī)、管理制度等建設(shè)卻相對滯后。以造口治療師為例,護士被邀請外出會診的情況時有發(fā)生,然而卻沒有可以遵循的管理辦法或規(guī)定。因此,建議衛(wèi)生行政主管部門對護理資源共享、技術(shù)支持的現(xiàn)狀和需求進行調(diào)研,為完善《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》和制定新的管理規(guī)定提供數(shù)據(jù)支持。

3.2 盡快出臺《護士外出會診管理規(guī)定》 醫(yī)護人員是醫(yī)療活動的主體,醫(yī)療過程需要醫(yī)護之間的合作,二者是不可分的,醫(yī)療工作的特殊性決定了醫(yī)護管理原則的同一性?！蹲o士條例》對護士在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)和變更執(zhí)業(yè)地點應(yīng)當(dāng)辦理變更手續(xù)等進行了原則性的規(guī)范,《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定的免予變更手續(xù)的情形即使將護士外出會診納入進去,也缺乏具體的可操作性的規(guī)范。既然醫(yī)師外出會診有《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》作為依據(jù),只要按此規(guī)定的情形完善相關(guān)手續(xù),醫(yī)師的異地會診和醫(yī)療行為就會受到法律的保護。那么護士外出會診也應(yīng)該有相應(yīng)的管理辦法,鑒于護理會診需求的現(xiàn)狀,應(yīng)該以《護士條例》和《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》為基礎(chǔ),參考《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》盡快制定《護士外出會診管理規(guī)定》,在賦予護士異地會診合法性的同時,為依法管理提供法律支持。

[1]何國平,郭佳,易巧云.護士執(zhí)業(yè)考試層次化和護士執(zhí)業(yè)資格證等級化構(gòu)想[J].護理研究,2009,23(1B)：172-173.

[2]中華人民共和國國務(wù)院,第 517號令.護士條例[S].2008-05-12.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部,第59號令.護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法[S].2008-05-12.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部,第5號令.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法[S].1999-07-16.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部,第42號令.醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定[S].2005-07-01.

[6]王岳.法律不應(yīng)讓醫(yī)生“進退兩難”[N].健康報,2007-12-11(6).

To think about the legitimacy of consultation of nurses from the point of view of job site

Du Shuying,Zhang Qiuhong(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

[目的]健全和完善護士管理的法律、法規(guī),使護士外出會診管理工作有法可依。[方法]結(jié)合《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》和《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》對護士外出會診的合法性進行分析與思考。[結(jié)果]護士外出會診處于《護士條例》和《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》的夾縫中,無法可依。[結(jié)論]盡快制定護士外出會診的管理規(guī)定,賦予護士外出會診的合法性,為依法管理提供法律支持。

護士;外出會診;合法性;建議

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.052

1009-6493(2010)2B-0461-02

杜淑英(1958—),女,北京人,主任,副主任護師,碩士,從事護理管理、醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理研究,工作單位：100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院;張秋紅(通訊作者)工作單位：100020,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院。

2009-06-08)

(本文編輯 張建華)