陳希云

(臨沂市沂水中心醫(yī)院,山東 臨沂 276400)

腦卒中、腦外傷所引起的腦損傷均可造成病人偏癱、記憶和語言障礙,使病人殘疾并喪失工作能力,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,并給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于腦損傷病人的康復(fù),一直是困擾廣大醫(yī)務(wù)人員的難題。神經(jīng)干細(xì)胞(Neural Stemcells,NSCs)移植是目前研究的熱點,自 20世紀(jì)90年代成功培養(yǎng)出人 NSCs,NSCs移植為中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的治療帶來了希望,開拓了治療的新途徑[1],NSCs移植的臨床治療已應(yīng)用于成人帕金森病、多發(fā)性硬化、老年性癡呆、顱腦創(chuàng)傷和骨髓損傷等方面。我院 2007年 5月至 2010年 1月為 60例腦損傷患者進(jìn)行 NSCs移植術(shù),臨床治療效果顯著,現(xiàn)將護(hù)理內(nèi)容報道如下:

1 臨床資料

60例腦損傷患者,男 38例,女 22例,年齡 46-83歲,平均(52.4±6.3)歲,均為我院住院治療并確診腦損傷的病人,其中帕金森病人 24例,多發(fā)性硬化患者 8例,老年性癡呆患者 12例,腦卒中恢復(fù)期患者 16例。30例患者均伴有不同程度的感覺、運動、語言、肌張力、植物神經(jīng)功能障礙。30例患者家屬均了解 NSCs移植的治療方法及手術(shù)相關(guān)意外,同意并簽署了知情同意書。

2 移植療法

2.1 神經(jīng)干細(xì)胞的培養(yǎng) 取健康孕婦 6-12周孕齡流產(chǎn)的胎兒,在中心實驗室無菌條件下,分離胚胎腦組織,去除硬腦膜,將腦組織培養(yǎng),分化成NSCs。

2.2 NSCs移植主要有三種途徑 (1)通過腰椎穿刺行腦脊液置換把 NSCs注入蛛網(wǎng)膜下腔,通過腦積液循環(huán)進(jìn)入病變部位;(2)靜脈注射神經(jīng)干細(xì)胞;(3)采用立體定向技術(shù)把神經(jīng)干細(xì)胞行微創(chuàng)手術(shù)直接推注到病變部位(靶點)。本組 60例患者中,有24例采用靜脈注射法,28例采用靜脈注射加腰穿腦脊液置換法,8例患者采用立體定向移植法。前兩種方法每半個月為一個療程,每個療程 4次,每周 2次?？筛鶕?jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)情況采用一個至多個療程治療。第 3種方法根據(jù)病情采用一次手術(shù)或二次手術(shù)完成對靶點的注射。本組 60例患者中,有 6例患者行二療程 8次移植,46例患者行一療程 4次移植,8例行立體定向移植的患者均行一次手術(shù)。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 對家屬和患者的術(shù)前宣教 腦損傷患者家屬行 NSCs,移植前顧慮此技術(shù)的成熟度、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后效果及手術(shù)費用,因而感到焦慮,因此術(shù)前恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理非常重要。針對焦慮原因,醫(yī)護(hù)配合共同做好患者及家屬的思想工作,詳細(xì)介紹與疾病有關(guān)的治療知識和手術(shù)方法、效果好的病例資料,使患者及家屬對疾病的發(fā)生、治療、護(hù)理、預(yù)后有所了解,并積極配合治療,特別是對焦慮的患者及家屬,我們請已經(jīng)做過 NSCs移植的患者及家屬與其交流,幫助并鼓勵他們盡可能放松,消除緊張、焦慮情緒,積極配合手術(shù)。

3.1.2 對神志清醒的腦損傷患者的心理指導(dǎo)患者有腦損傷對家庭是一種負(fù)性事件,也是一種較強(qiáng)的心理應(yīng)激源,他們最初質(zhì)疑、隨之接受,產(chǎn)生失望、可憐、羞愧等心理,會有被家庭和社會歧視之感,對他人不信任等[2],這些心理障礙會直接影響患者的治療和身心健康,及時有效的干預(yù)是取得移植療效的關(guān)鍵:首先要幫助患者積極面對現(xiàn)實,鼓勵他們適應(yīng)社會交往,養(yǎng)成自我比較、自我提高、自我評價的習(xí)慣,以平和的心態(tài)接受治療,積極配合使手術(shù)順利進(jìn)行。

3.1.3 建立良好的護(hù)患關(guān)系 在互相信任與尊重的基礎(chǔ)上與患者及家屬進(jìn)行溝通,使患者家屬積極參與到手術(shù)中來。

3.1.4 完善各種檢查 如血尿常規(guī)、血生化、肝腎功能、心電圖、肌電圖等,立體定向 NSCs者行顱腦 CT及 MRI檢查。

3.1.5 根據(jù)手術(shù)方法進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備 行腰穿及腦脊液置換者準(zhǔn)備好腰穿包及麻醉藥品,幫助患者取合適的腰穿體位;行靜脈穿刺者于手術(shù)當(dāng)日早晨建立靜脈通道,盡量選擇較粗直的靜脈作為穿刺部位。行立體定向神經(jīng)干細(xì)胞移植者,于手術(shù)室在無菌、局部麻醉下手術(shù)。3種手術(shù)方式均在術(shù)前 2 h給予氯苯那敏 8 mg口服,術(shù)前 30 min給予地塞米松5 mg靜脈推注,以防止 NSCs在體內(nèi)產(chǎn)生過敏反應(yīng),術(shù)前 10 min測量體溫、脈搏、呼吸血壓并記錄。

3.2 術(shù)中護(hù)理 將胚胎來源的人 NSCs溶于30 ml生理鹽水中并充分搖勻至 NSCs完全溶解(以肉眼完全看不到 NSCs有形成分)。行腰穿腦脊液置換者根據(jù)患者腦積液壓力的高低不同遵醫(yī)囑抽取置換所需 NSCs,并配合醫(yī)生在無菌技術(shù)下將 NSCs注入蛛網(wǎng)膜下腔,余 NSCs緩慢推注于靜脈通道。單純行靜脈穿刺者將所有 NSCs緩慢推注于靜脈通道口,注意邊推注邊輕輕拍打注射器,以防 NSCs微粒附于注射器壁上,影響進(jìn)入體內(nèi)的 NSCs量,整個推注過程大約 6-8 min。推注過程中做好心理護(hù)理,指導(dǎo)病人配合,安慰病人保持情緒穩(wěn)定,以防損傷脊髓或折斷針頭,注意觀察,防止注射液在注射部位外滲。行立體定向移植者術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者的生命體征并及時向醫(yī)師匯報,以便及時處理。詳細(xì)記錄顱內(nèi)壓值、放出的腦脊液量、注入的 NSCs量,移植過程中嚴(yán)密觀察病情、神志、瞳孔、生命體征變化,如有異常,及時配合醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化 NSCs注射完畢后觀察患者神志,詢問意識清醒患者的感受并告訴其一旦有不適感應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員,每 15-20 min測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次并認(rèn)真記錄,實踐證明行 NSCs移植術(shù)后患者易在 40-80 min內(nèi)出現(xiàn)體溫升高、寒戰(zhàn)及一過性血壓升高等癥狀。當(dāng)體溫不超過 38°時,原則上不需要處理,囑患者多飲水即可;當(dāng)體溫超過 38°時,可遵醫(yī)囑給予地塞米松 5 mg靜推或非那根 25 mg肌肉注射。當(dāng)患者血壓升高時,囑患者及家屬不要緊張,可告訴其血壓升高是一過性的,可完全自行緩解,收縮壓較術(shù)前升高 40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上并持續(xù)半小時以上時,可通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予消心痛 10 mg舌下含化,并密切監(jiān)測血壓下降情況。

3.3.2 術(shù)后觀察 行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)者將患者去枕平臥 6 h,觀察患者有無頭痛、惡心、眩暈等低顱壓癥狀,若出現(xiàn)以上癥狀,應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水,必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注生理鹽水。

3.3.3 預(yù)防過敏 遵醫(yī)囑給予 0.9%NS 500 ml加入維生素 C 3 g靜脈滴注,預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生。

3.3.4 觀察穿刺部位皮膚,注意有無靜脈炎發(fā)生 在 60例行 NSCs移植患者中,有 1例患者移植術(shù)后出現(xiàn)靜脈炎,表現(xiàn)為沿穿刺點以上靜脈走向的條索狀紅線,患者自述局部皮膚發(fā)熱、稍痛,考慮為神經(jīng)干細(xì)胞刺激靜脈血管壁產(chǎn)生的靜脈炎,此患者行硫酸鎂濕敷后靜脈炎癥狀消失。

3.3.5 心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo) NSCs移植術(shù)雖然是目前修復(fù)神經(jīng)的一項新技術(shù),但顯效較慢,有時需半年以上時間來證明效果,因此要做好移植術(shù)后心理護(hù)理,以防止患者渴求顯效出現(xiàn)焦慮心理。為使患者盡快康復(fù),還要進(jìn)行長期的康復(fù)訓(xùn)練,因此要對患者加強(qiáng)肢體及語言功能的康復(fù)指導(dǎo)。

3.3.6 其他方面 術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注營養(yǎng)神經(jīng)及改善腦部血液循環(huán)藥物,并注意觀察治療效果。

3.3.7 評價療效 評價治療效果以患者感覺、運動、語言、肌張力、植物神經(jīng)功能改善情況為判定標(biāo)準(zhǔn),以上五項中有一項改善稱為“有效”,兩項以上改善稱為“顯效”。

4 小 結(jié)

神經(jīng)干細(xì)胞是一種多功能的干細(xì)胞,在一定條件下能分裂生成神經(jīng)系統(tǒng)的各種細(xì)胞,而且由于這是一種非常原始的細(xì)胞,其免疫性很低,因此在移植前不需要進(jìn)行配型,移植后也不需要服用抗免疫排斥的藥物。一般在移植治療后半個月,患者各項功能開始恢復(fù),3個月至半年內(nèi)持續(xù)恢復(fù),NSCs移植術(shù)為腦損傷病人神經(jīng)功能的康復(fù)提供了良好的治療方法。

[1] 欒 佐.新生動物及其缺血性腦損傷神經(jīng)干細(xì)胞移植的研究現(xiàn)狀[J].中華兒科雜志,2004,42(4)∶305-307.

[2] 李潤潔.腦癱患兒家長心理健康狀況的調(diào)查[J].中國康復(fù)理論與實踐,2003,9(5)∶267-268.