潘小舟,費(fèi)西平,張應(yīng)和,岑賢友,趙殿才,覃智穎

(佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院放射科,廣東 佛山 528251)

口腔頜面部暴露于人體表面,極易受到外傷而致骨折。近年來(lái),由于汽車及交通事業(yè)的飛速發(fā)展,交通事故傷已成為平時(shí)頜面?zhèn)闹饕獡p傷原因,約占 30%-40%,據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院和第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì),交通事故傷所占比率已經(jīng)達(dá)到 60%[1]。通常,頜面部具有骨表面外形的對(duì)稱性[2],其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則,其復(fù)雜性骨折容易造成面部畸形、咀嚼功能障礙。隨著 CT技術(shù)的不斷進(jìn)步,特別是多層螺旋 CT(Multislice helical CT,MSCT)及其強(qiáng)大后處理技術(shù)的應(yīng)用,它成為頜面部外傷臨床診斷和外科計(jì)劃金標(biāo)準(zhǔn)[3]已無(wú)可質(zhì)疑,但通過(guò)測(cè)量健側(cè)與患側(cè)的具體生物學(xué)差異數(shù)據(jù)作指引進(jìn)行復(fù)位的文獻(xiàn)目前較少報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年 1月至 2010年 2月本組頜面部外傷患者共 23例,男 14例,女 9例,年齡11-72歲,平均 34歲,均為面中部及下頜骨多處復(fù)雜性骨折,主要為面部畸形、開(kāi)口受限和咬合紊亂等。全部通過(guò) MSCT圖像重建技術(shù)得出健側(cè)與患側(cè)的具體生物學(xué)差異數(shù)據(jù)作參考,進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后一個(gè)月余復(fù)查,與外傷前照片如證件像、頭像等對(duì)照檢查。

1.2 檢查方法 使用 GE Bright Speed 16層螺旋 CT掃描,矢狀線對(duì)鼻尖掃描范圍:顱頂至下頜骨下緣。掃描參數(shù)為:管電壓 140 KV,管電流 320 mAs,層厚 1.25 mm,層間距 1.25 mm,螺距 1.375 mm,床進(jìn) 13.75 mm,矩陣 512×512,重建方式采用骨函數(shù)。掃描后重建層厚仍為1.25 mm,重建間隔為0.625 mm。

1.3 圖像后處理 所有重建圖像均傳遞到 GE公司 ADW4.3工作站進(jìn)行多平面重建(Multiplanar reconstruction,MPR)、容積再現(xiàn)(Volumerendering,VR)技術(shù)處理,根據(jù)頜面兩側(cè)骨表面外形的對(duì)稱性,以大腦鐮為中心鏡面,健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn),選擇引起頜面畸形之錯(cuò)位骨塊的前緣、后緣、上緣及下緣四點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn),測(cè)量健側(cè)與患側(cè)的四組數(shù)據(jù),作出對(duì)比,從而得出具體生物學(xué)差異數(shù)據(jù)。

1.4 圖像分析及判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有操作均分別由熟悉解剖及后處理經(jīng)驗(yàn)的 3名副高以上職稱的醫(yī)師執(zhí)行,對(duì)每組健側(cè)與患側(cè)的具體生物學(xué)差異數(shù)據(jù)均需經(jīng)過(guò)討論后達(dá)成一致意見(jiàn)。復(fù)位三維標(biāo)準(zhǔn)[4]以骨折斷端無(wú)突起或突起與健側(cè)比較小于 2 mm為復(fù)位達(dá)到三維對(duì)稱;骨折斷端突起與健側(cè)比較介于 2-3 mm為復(fù)位達(dá)到三維基本對(duì)稱;復(fù)位后骨折斷端突起與健側(cè)比較大于 3 mm為復(fù)位未達(dá)到三維對(duì)稱。

2 結(jié) 果

本組 23例頜面部復(fù)雜性骨折患者中,顴骨、顴弓、眶骨及上頜骨兩處或以上聯(lián)合骨折 12例,占52.2%;下頜骨多處骨折 9例,占 39.1%;全面骨骨折 2例,占 8.7%。全部根據(jù)健側(cè)與患側(cè)的具體生物學(xué)差異數(shù)據(jù)為指導(dǎo)進(jìn)行復(fù)位后行鈦板、鈦釘固定術(shù)及術(shù)后復(fù)查。21例復(fù)位達(dá)到三維對(duì)稱,頜面外形獲得完全恢復(fù);2例復(fù)位達(dá)到三維基本對(duì)稱,其外形獲得基本恢復(fù),未出現(xiàn)畸形現(xiàn)象;全部 23例牙頜功能則完全得以恢復(fù)。

3 討 論

頜面部主要由雙側(cè)上頜骨、顴骨、顴弓、眶底、鼻骨、淚骨、蝶骨及下頜骨構(gòu)成,它們共同構(gòu)成了面部的主要形態(tài),解剖上分為水平支柱和垂直支柱,水平支柱由上方的眶下緣、顴弓與下方的下頜骨組成。下頜骨水平支柱被認(rèn)為是與咬合關(guān)系和頜面部下分寬度有關(guān)的重要結(jié)構(gòu)[5]。垂直支柱又分為鼻頜內(nèi)支柱、顴頜支柱、翼頜支柱三部分。頜面部復(fù)雜性骨折外科治療的標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)咬合關(guān)系、頜面部的高度、凸度和弧度,力求達(dá)到功能和面部形態(tài)、容貌的恢復(fù),也就是要重建頜面部支柱結(jié)構(gòu),包括 2個(gè)水平支柱和 3個(gè)垂直支柱[6]。

通常認(rèn)為,正常的顱頜面骨結(jié)構(gòu)表面是具有左右對(duì)稱性的。以往的 X線測(cè)量,包括頭影測(cè)量法以及計(jì)算機(jī) X線斷層掃描(Computedtomographv,CT)都證明了這一點(diǎn)[7-9],而李建平等[2]則通過(guò)采用電子計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)(CAD)及相應(yīng)快速成形技術(shù)(RP)得出顱頜骨表面外形的對(duì)稱性。MSCT掃描的圖像在計(jì)算機(jī)中每一個(gè)點(diǎn)都是確定的,且每一點(diǎn)都有其惟一性,根據(jù)顱頜骨表面外形的對(duì)稱性,本組通過(guò) MSCT的 MPR、VR及 HRCT軸位技術(shù)相結(jié)合,以大腦鐮為中心鏡面,健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn),選擇引起頜面畸形之錯(cuò)位骨塊的前緣、后緣、上緣及下緣四點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn),測(cè)量出健側(cè)與患側(cè)的具體生物學(xué)差異數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)精確到毫米,從而指導(dǎo)骨折部位的復(fù)位方向及距離,提高手術(shù)效果。以往對(duì)頜面部復(fù)雜性骨折的手術(shù)治療均憑臨床經(jīng)驗(yàn),但是,頜面部結(jié)構(gòu)復(fù)雜,部分骨質(zhì)細(xì)小,特別是表面外形的對(duì)稱性,單憑臨床經(jīng)驗(yàn)難以達(dá)到最滿意的效果,治療后仍有約 15%的畸形發(fā)生[10]。本組 23例,均通過(guò) MSCT的圖像重建,測(cè)量出健側(cè)與患側(cè)的具體生物學(xué)差異數(shù)據(jù),于術(shù)前對(duì)頜面部復(fù)雜骨折引起的畸形做出準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)判斷,在術(shù)中對(duì)骨折造成的畸形進(jìn)行復(fù)位糾正,21例復(fù)位達(dá)到三維對(duì)稱,頜面外形獲得完全恢復(fù);2例復(fù)位達(dá)到三維基本對(duì)稱,其外形獲得基本恢復(fù),未出現(xiàn)畸形現(xiàn)象。

對(duì)于頜面部復(fù)雜性骨折的外科治療,國(guó)內(nèi)頜面外科學(xué)界已普遍采用復(fù)位后行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)治療,并逐漸接近國(guó)際水平。國(guó)內(nèi)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定器材方面已有適合頜面骨弧度的直線形、Y型、X型、L型、H型等微型鈦板[11]。在固定微型鈦板時(shí),必須使之與骨面緊密的貼附,保證斷端復(fù)位良好,并調(diào)整咬合,使上下頜牙齒的咬合關(guān)系恢復(fù)正常,這是對(duì)頜面骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。對(duì)頜面部復(fù)雜性骨折做堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)前,必須了解骨折部位的范圍、弧度,骨折線的走向,鄰近骨質(zhì)的厚度、弧度以及周圍神經(jīng)管的走向,從而選擇微型鈦板的形狀及大小、鈦釘?shù)拈L(zhǎng)度、植鈦釘?shù)奈恢眉敖嵌?。本研究術(shù)前均通過(guò) MSCT的 MPR、VR及 HRCT軸位相結(jié)合,清楚了解骨折部位及鄰近部位的具體情況,避免了手術(shù)的盲目性,為微型鈦板、鈦釘及植釘部位的選擇均提供了重要的幫助。本組 23例未出現(xiàn)微型鈦板、鈦釘?shù)牟毁N合及松脫現(xiàn)象,未出現(xiàn)腭大神經(jīng)、下頜神經(jīng)等的誤傷。

但是,本組研究的不足之處是只能對(duì)單側(cè)頜面部外傷才能作出健側(cè)與患側(cè)的生物學(xué)差異數(shù)據(jù)測(cè)量,對(duì)于雙側(cè)同時(shí)外傷而且引起畸形者,難以測(cè)量出較好的生物學(xué)差異數(shù)據(jù)。本組 2例全面骨骨折患者,復(fù)位只能達(dá)到三維基本對(duì)稱,其面部弧度及凸度未能達(dá)到最滿意的效果。隨著 MSCT軟件的不斷發(fā)展,不久的將來(lái),以上問(wèn)題定能予以解決。

綜上所述,對(duì)頜面部復(fù)雜性骨折的治療、牙頜功能的恢復(fù)、減少頜面部的畸形愈合,MSCT圖像后處理技術(shù)起到重要的作用。根據(jù)顱頜骨表面外形的對(duì)稱性,通過(guò) MSCT的圖像重建,測(cè)量出健側(cè)與患側(cè)的具體生物學(xué)差異數(shù)據(jù),對(duì)選擇切口、骨折端復(fù)位、行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)等方面均有極重要的參考作用。

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