許耀華,陳世燕

(1.高要市祿步中心衛(wèi)生院,廣東 高要 526124;2.高要市馬安衛(wèi)生院,廣東 高要 526118)

本文總結(jié)我院 2003年 1月至 2008年 12月收治的 108例老年人高血壓的臨床資料,以探討老年人高血壓的臨床特點(diǎn)和治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照 1999年 WHO/ISH關(guān)于高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)[1],選擇在我院內(nèi)科住院治療的老年高血壓病患者 108例,其中男 67例,女 41例,年齡 60-90歲,平均 65.6歲。病程 1-40年,平均 9.6年。其中單純收縮期高血壓 61例(56.5%)。按高血壓分級及危險(xiǎn)因素分層:1級 5例 ,2級 87例 ,3級 16例 ;低危 4例 ,中危 24例,高危 42例,極高危 38例。

1.2 臨床表現(xiàn) 老年人高血壓以頭暈、頭痛為常見癥狀,本組有 36例(33.3%),其次為胸悶、氣短23例(21.3%),胸前區(qū)疼痛 16例(14.8%),肢體麻木 80例(74.1%),夜尿多 86例(79.6%),無明顯癥狀僅在健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓者 25例(23.1%)。

1.3 并發(fā)癥及伴發(fā)病 本組有并發(fā)癥 87例(80.6%),其中高血壓心臟病 50例,冠心病 7例,心力衰竭 5例,腦梗死 14例,腦出血 6例,腎功能不全5例;合并伴發(fā)病 75例,其中慢性支氣管炎 14例,肺氣腫、肺心病 6例,糖尿病 15例,高脂血癥 26例,慢性胃炎 8例,腫瘤 3例,潰瘍病 3例。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患者入院后均采用抗高血壓常規(guī)治療,以限鈉、降體重為基礎(chǔ),針對高血壓不同級別及危險(xiǎn)層次,選用不同降壓藥,以利尿劑、長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)為主,心肌梗死和心率快者加用 β-受體阻滯劑,同時(shí)予調(diào)脂、降血糖、抗血小板等對癥處理。經(jīng) 2-4周治療后 98例(90.7%)血壓有不同程度下降,控制在 130-139/85-89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),好轉(zhuǎn)出院。住院期間死亡 10例(9.3%),其中腦卒中 4例,心肌梗死 3例,尿毒癥 1例,2例死亡與高血壓無關(guān)(腫瘤 1例,消化道大出血 1例)。資料統(tǒng)計(jì)表明:心腦血管并發(fā)癥是主要的死亡原因。

2 討 論

2.1 老年人高血壓的臨床特點(diǎn)

2.1.1 發(fā)病率高,危害性大 老年人高血壓是指年齡 60歲以上血壓持續(xù)或非同日 3次血壓升高≥140/90 mmHg。隨著人民生活水平的提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善,人類壽命的延長,人口老齡化的進(jìn)程加速,老年人高血壓的患病率明顯增加。老年人高血壓一部分是從老年前期延續(xù)而來,表現(xiàn)為收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)均升高,稱普通型高血壓;大部分是老年期才出現(xiàn)血壓升高,多數(shù)呈 SBP≥140 mmHg和 DBP＜90 mmHg,稱單純收縮期高血壓(ISH)。據(jù) 1991年流行病學(xué)調(diào)查顯示:55-64歲、65-74歲與≥75歲年齡段的高血壓患病率分別為29.4%、41.9%與 51.2%,可見老年人高血壓在我國相當(dāng)多見。高血壓是老年人致死和致殘的重要原因。本組老年人高血壓并發(fā)腦卒中 20例,致殘 16例(80%),致死 4例(20%)。說明加強(qiáng)對老年人高血壓的防治,對降低致殘和致死率、改善預(yù)后有重要意義。

2.1.2 單純收縮壓增高,伴脈壓增大為特征我國老年人中 ISH患病率高達(dá) 21.5%,占老年人高血壓總數(shù)的 53.2%[2],本組資料 ISH占老年人高血壓總數(shù)的 56.5%,說明 ISH是老年人高血壓中最常見的類型。ISH形成與動(dòng)脈硬化有關(guān),因動(dòng)脈硬化,血管彈性減弱,主動(dòng)脈擴(kuò)張受限,緩沖能力減弱導(dǎo)致SBP升高,同時(shí)主動(dòng)脈彈性回縮低,DBP下降,脈壓增大,形成 ISH。

2.1.3 老年人高血壓波動(dòng)性大,并發(fā)腦卒中多

老年人高血壓常因情緒變化和過度勞動(dòng),致交感神經(jīng)興奮、外周阻力增加及心排出量增加,導(dǎo)致血壓突然升高形成高血壓急癥,同時(shí)老年人又存在直立性低血壓現(xiàn)象,說明老年人高血壓具有不穩(wěn)定性,治療效果差。控制率低的原因之一,可能與主動(dòng)脈硬化,內(nèi)皮細(xì)胞功能減弱,緩沖心博出量功能不足或頸動(dòng)脈竇壓力感受器,反射性血管調(diào)節(jié)功能低下有關(guān)。近年來研究表明:ISH脈壓增大是腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,它與腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)[3]。有報(bào)導(dǎo)脈壓每增加 10 mmHg,中風(fēng)危險(xiǎn)顯著增加 11%,總死亡危險(xiǎn)顯著增加 16%。本組腦卒中發(fā)生率為18.5%。由于老年人高血壓 SBP升高,脈壓增大,影響腦循環(huán)灌注,加重心、腦、腎等器官損害,導(dǎo)致腦出血或腦梗死。所以,積極有效控制血壓,特別是降低SBP,減少脈壓,避免血壓波動(dòng)大,是防止腦卒中發(fā)生的重要措施。

2.1.4 老年人高血壓病死率高,預(yù)后差 由于老年人各組織器官退行性變化,加上老年人高血壓ISH升高明顯,脈壓增大和血壓波動(dòng)幅度大,而加快及加重腦、心、腎器官損害,易發(fā)生腦卒中、心力衰竭、心肌梗死及尿毒癥而死亡。本組病例老年人高血壓病死率為9.3%,明顯高于同期老年人前期高血壓的 2.6%(P＜0.01)。腦卒中是老年人高血壓致命性并發(fā)癥,本組腦卒中 20例,死亡 4例,卒中后致殘率高。

2.2 老年人高血壓的治療

老年人高血壓治療的目的是有效控制血壓,保護(hù)靶器官,降低心腦血管事件發(fā)生率和病死率,提高生活質(zhì)量。按 WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn),降壓的標(biāo)準(zhǔn)為SBP≤140 mmHg,伴有糖尿病者血壓控制在 130/80 mmHg以下,降壓的方法是低鹽、減重、戒煙、限酒為基礎(chǔ)再選擇降壓藥物。老年人高血壓降壓藥物的選擇應(yīng)考慮:①老年人病理、生理及藥代動(dòng)力學(xué)均與中青年不同,其用藥應(yīng)遵遁小劑量、逐漸增加的原則,緩慢降壓;高血壓急癥先用短效或靜脈給藥,后用長效口服劑,以控制血壓,保持平穩(wěn)。②盡量避免副作用,當(dāng)首選藥物療效欠佳時(shí),不要增加劑量,應(yīng)換藥并采用少量聯(lián)合用藥法,以求其相互疊加作用出現(xiàn),減少副作用。③老年人高血壓合并癥較多,治療宜多方面兼顧。應(yīng)根據(jù)患者不同病情、器官損害和合并癥是否存在選擇不同類的降壓藥物。一般以降低外周阻力,增加心、腦、腎等重要器官血流為目的,首選利尿劑、長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。有伴發(fā)病存在者選擇降壓藥物時(shí),應(yīng)避免有損害其他病情的藥物,長期服用利尿劑時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)、血糖和血脂、尿酸等,在降壓的同時(shí),應(yīng)注意合并癥的處理,如積極降血脂、降血糖等治療,使降壓效果更滿意。

[1] 劉力生.高血壓[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001∶487-491.

[2] 方寧遠(yuǎn),諸駿仁.老年人收縮期高血壓的治療和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2004,23(3)∶211.

[3] 龐 曉,席 燕,羅文利,等.脈壓與缺血性腦卒中的關(guān)系[J].臨床薈萃,2004,19(23)∶1 346-1 347.