高美玲,趙春玲,郭鵬菊

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)技術(shù)由Werner Ferssmann于1929年首先報(bào)道,隨后被廣泛地用于危重病人的輸液、輸血、藥物治療、腸道外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈監(jiān)測(cè)、血液透析和心血管疾病的介入診治等,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(central venous catheters-related-infections,CVC-RI)也隨之增加。據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)CVC-RI發(fā)病率達(dá)2.3%[1],病死率為 10%～20%,ICU高達(dá)25%或以上[2]。近幾年CVC-RI已引起我國(guó)廣大醫(yī)護(hù)工作者的重視,現(xiàn)將相關(guān)研究綜述如下。

1 CVC-RI病原學(xué)研究

國(guó)外曾有報(bào)道,引起CVC-RI最常見(jiàn)的病原體是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(主要是表皮葡萄球菌)和真菌,約占2/3,另1/3是革蘭陰性桿菌、假單胞菌屬細(xì)菌和腸球菌[3,4]。季世敏等[5]研究結(jié)果顯示,普通病房與文獻(xiàn)報(bào)道相似,ICU引起導(dǎo)管感染的細(xì)菌以革蘭陰性菌及真菌居多。

2 CVC-RI的臨床表現(xiàn)

CVC-RI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,除了插管部位的局部感染外,臨床診斷十分困難。像血栓性靜脈炎、感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓一樣,大多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)是非特異的、延遲出現(xiàn)的。因此,在沒(méi)有其他明顯的感染源存在時(shí),如出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn),應(yīng)高度懷疑與導(dǎo)管相關(guān)[6]。

3 危險(xiǎn)因素

3.1 導(dǎo)管留置時(shí)間 導(dǎo)管留置時(shí)間是引起CVC-RI的主要危險(xiǎn)因素之一。林成娟等[7]研究顯示,隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng),CVC-RI的發(fā)生率也隨之增高。夏榮等[8]研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)2周時(shí)病人導(dǎo)管感染率明顯高于2周以內(nèi)的病人。閆素英等[9]在進(jìn)行肝硬化病人鎖骨下靜脈置管后感染原因分析表明,置管超過(guò)30 d感染率為37%,30 d內(nèi)感染率僅為5.7%,留置15 d以內(nèi)無(wú)一例培養(yǎng)出細(xì)菌,故應(yīng)盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。有人建議定期更換導(dǎo)管,但是目前的研究并不支持這種做法。曾影紅[10]研究表明,定期更換中心靜脈置管可能與更高的置管微生物定植及導(dǎo)管相關(guān)菌血癥相關(guān)。因此,該方法并不能起到有效預(yù)防并減少感染發(fā)生的作用,而且有可能增加病人的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 導(dǎo)管置入部位 據(jù)報(bào)道,發(fā)生CVC-RI的危險(xiǎn)性為鎖骨下靜脈<頸內(nèi)靜脈<股靜脈;夏榮等[8]對(duì)127例經(jīng)不同部位行中心靜脈置管病人分析發(fā)現(xiàn),股靜脈插管CVC-RI發(fā)生率高達(dá)68.20%,頸內(nèi)靜脈為 22.78%,鎖骨下靜脈僅為9.19%。Deshpande等[11]比較了這3種方法對(duì) CVC-RI的影響,發(fā)現(xiàn)3種方法發(fā)生導(dǎo)管定植以及導(dǎo)管感染比例均<3%,與其他研究不一致,三者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,產(chǎn)生這種區(qū)別的最大原因可能是在Deshpande等研究中,穿刺者中心靜脈置管經(jīng)驗(yàn)均豐富(尤其對(duì)鎖骨下穿刺),并且護(hù)理非常仔細(xì)(基本上沒(méi)有大小便污染股靜脈導(dǎo)管可能)。

3.3 病人的基礎(chǔ)狀況 病人的年齡、自身免疫功能及基礎(chǔ)疾病等以及醫(yī)護(hù)人員操作的無(wú)菌程度(如穿刺時(shí)消毒屏障的大小及皮膚消毒的材料等)、病房環(huán)境等均影響CVC-RI的發(fā)生。總之,要多方面干預(yù)才能減少CVC-RI發(fā)生的危險(xiǎn)。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 建立CVC準(zhǔn)入制度 張躍暉[12]認(rèn)為,進(jìn)行操作者資質(zhì)的確認(rèn),建立工作流程規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)格的培訓(xùn)制度是控制CVCRI的重要手段。操作者的技術(shù)水平及置管后護(hù)理是否適當(dāng)直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時(shí)間的長(zhǎng)短和感染發(fā)生率的高低。在國(guó)內(nèi)尚未對(duì)操作者進(jìn)行資格認(rèn)定,因此,醫(yī)院內(nèi)制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度來(lái)界定CVC的操作者是必需的。建立操作流程規(guī)范及護(hù)理常規(guī),包括各種類型CVC的穿刺目的、原則、適應(yīng)證、具體步驟及要點(diǎn),沖洗,敷料更換,經(jīng)CVC抽取一般血標(biāo)本及血培養(yǎng)的操作流程、步驟及要點(diǎn),阻塞后處理流程及肝素液或尿激酶的濃度等。所有相關(guān)科室的護(hù)士應(yīng)通過(guò)理論講授、討論、示教、回復(fù)示教等各種方式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范培訓(xùn),最后通過(guò)理論和操作考試,確認(rèn)合格者的獨(dú)立操作資格。程樂(lè)梅[13]報(bào)道,由接受過(guò)導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)與護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理,CVC-RI發(fā)生率從28.8%降至3.3%。

4.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防CVC-RI的關(guān)鍵 中心靜脈置管是一種有創(chuàng)的侵入性操作,若無(wú)菌操作不嚴(yán),易將細(xì)菌在操作過(guò)程中帶入血液循環(huán),同時(shí)皮膚消毒的屏障大小影響了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的發(fā)生率。Hu等[14]研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)用最大化消毒屏障(包括帶帽子、口罩、無(wú)菌手套、無(wú)菌衣以及大的鋪巾)可以明顯減少CRBSI的發(fā)生率(從5.3%減少到2.8%)、導(dǎo)管定植及局部感染率(從5.5%減少到2.9%)。因此,置管時(shí)操作者應(yīng)嚴(yán)格洗手后戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、鋪消毒治療巾,有條件者穿無(wú)菌衣,并保持環(huán)境清潔,減少人員流動(dòng)及操作環(huán)節(jié),縮短穿刺時(shí)間。

4.3 加強(qiáng)局部皮膚消毒 研究表明,大多數(shù)CVC-RI是由于插管處皮膚表面的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道遷移并吸附在導(dǎo)管外壁而引起[8]。汪素萍等[15]研究表明,2%碘伏溶液作為中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后皮膚消毒的首選藥物。另有研究發(fā)現(xiàn),局部使用氯己定消毒效果較好。Maki等[16]比較了10%碘酒、70%乙醇、2%氯己定3種消毒劑的作用,發(fā)現(xiàn)使用氯己定消毒皮膚引起細(xì)菌增殖和菌血癥的發(fā)生率比其他消毒劑低4倍～6倍。最近研究表明,葡萄糖酸氯己定溶液能夠顯著降低導(dǎo)管定植率以及CRBSI的發(fā)生率[17]。楊西寧[18]對(duì)200例鎖骨下靜脈置管后穿刺處先予3%過(guò)氧化氫溶液清潔傷口,用生理鹽水清洗干凈,后用75%乙醇消毒,再用0.5%碘伏消毒,局部消毒以穿刺點(diǎn)為中心,范圍超過(guò)敷料大小,面積一般為 10 cm×10 cm,待干,覆蓋8 cm×10 cm的8層無(wú)菌紗布后膠布固定,CVC-RI的發(fā)生率顯著減少。

4.4 穿刺處敷料選擇 目前關(guān)于使用不同的敷料引起CVCRI的情況也不盡相同,還沒(méi)有明確的指南認(rèn)為哪種敷料能更好地預(yù)防CVC-RI的發(fā)生。但有研究表明,使用紗布比透明膜能更好地預(yù)防CVC-RI的發(fā)生,尤其是使用消毒劑紗布(如氯己定等)[19]。但是由于透明膜具有便于固定、利于觀察、防水以及隔絕外界污染等優(yōu)點(diǎn),甚至認(rèn)為兩者對(duì)CVC-RI的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20],所以目前臨床上還大量使用透明膜敷料。楊霞等[21]經(jīng)對(duì)比研究提出,導(dǎo)管周圍皮膚使用1%碘伏的棉質(zhì)敷料(1 cm×1 cm)覆蓋后,再加無(wú)菌透明薄膜,能使穿刺處傷口48 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間保持無(wú)菌,預(yù)防CVC-RI效果好。

4.5 合理間隔更換敷料時(shí)間 中心靜脈置管術(shù)后早期,穿刺處或多或少總有些滲血滲液現(xiàn)象,穿刺處滲血滲液是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。區(qū)麗蘭等[22]研究表明,為了防止細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,置管術(shù)后第1天應(yīng)常規(guī)更換消毒敷料,隨后更換敷料間隔時(shí)間以2 d為宜,避免過(guò)于頻繁更換敷料,以免增加感染機(jī)會(huì)。每天更換敷料易致皮膚破損,造成導(dǎo)管移動(dòng)并刺激皮膚傷口,更有利于細(xì)菌從皮下隧道侵入組織,引起局部或全身感染;另一方面,每天更換敷料亦會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),故選擇2 d更換敷料1次為宜。

4.6 加強(qiáng)導(dǎo)管接頭的護(hù)理 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管者發(fā)生CVC-RI時(shí),細(xì)菌主要來(lái)自導(dǎo)管帽,通過(guò)對(duì)導(dǎo)管帽的改進(jìn)可以增強(qiáng)其對(duì)細(xì)菌機(jī)械和化學(xué)屏障作用,以減少CVC-RI的發(fā)生。應(yīng)用一種新的導(dǎo)管帽(posi flow needleless connectors),其引起導(dǎo)管內(nèi)腔細(xì)菌污染的比率僅僅是標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管帽的1/3[17]。導(dǎo)管末端連接的肝素帽和可來(lái)福接頭保護(hù)不當(dāng)而被污染,或連接輸液器時(shí)消毒不嚴(yán)、不徹底,均可將細(xì)菌帶入管腔而引起感染。導(dǎo)管接頭被認(rèn)為是污染導(dǎo)管內(nèi)面的起始部位,為避免接頭污染,輸液前用0.5%的碘伏嚴(yán)格消毒,范圍包括肝素帽、可來(lái)福頂端及周邊,然后再連接輸液器,并用無(wú)菌小方巾包裹固定,24 h更換小方巾1次;盡量減少輸液旁路的操作;輸液裝置24 h更換1次,肝素帽3 d～5 d更換1次,可來(lái)福接頭7 d～10 d更換1次。

4.7 嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液的配制 營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺(tái)進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌配制。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基,若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入,細(xì)菌就會(huì)停留于導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)繁殖,且由于導(dǎo)管這個(gè)異物的存在,細(xì)菌不會(huì)被機(jī)體的免疫系統(tǒng)完全清除,很難被抗感染藥物所殺滅,所以易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。故營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,專人負(fù)責(zé);配制后24 h內(nèi)輸完,輸注時(shí)使用過(guò)濾器。萬(wàn)虹等[23]認(rèn)為,用2 μm孔徑的終端過(guò)濾器能有效阻攔細(xì)菌及真菌,有一定的預(yù)防感染作用,且不影響輸液。

4.8 防止血栓形成 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是發(fā)生CVC-RI的重要危險(xiǎn)因素,它可使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上而導(dǎo)致相關(guān)性感染。因此,置管期間要保持導(dǎo)管通暢,防止導(dǎo)管血栓形成,應(yīng)盡量避免自中心靜脈導(dǎo)管采血和輸血,以免有較小的血凝塊沉積或黏附于導(dǎo)管腔內(nèi);輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視,防止導(dǎo)管受壓、打折或輸液器與導(dǎo)管接頭脫開(kāi)造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固;長(zhǎng)期輸注脂肪乳、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等黏稠度較高的液體時(shí)應(yīng)每隔6 h～8 h用生理鹽水沖管1次;每次測(cè)量中心靜脈壓后,要用生理鹽水沖管,測(cè)量時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng);每日輸液結(jié)束后用生理鹽水沖管后,再用125 U/mL肝素鹽水做正壓封管[24]。但對(duì)于不宜用肝素的疾病,如血小板減少、血友病以及對(duì)肝素過(guò)敏者可使用生理鹽水封管。也可采用無(wú)針輸液系統(tǒng)“CLC2000型可來(lái)?！苯宇^,它有一個(gè)獨(dú)特的正壓設(shè)計(jì),在拔下注射器或輸液器時(shí)會(huì)有一個(gè)自動(dòng)向血管方向推進(jìn)液體的正壓,防止血液回流進(jìn)血管內(nèi),無(wú)須肝素封管。

4.9 密切觀察置管局部皮膚 美國(guó)疾病控制中心對(duì)局部感染的定義為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。早期觀察及護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。故應(yīng)每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況,動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀。如果病人置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱、其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)拆開(kāi)敷料,徹底檢查置管部位。鼓勵(lì)病人向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告置管部位的變化及新的不適感,護(hù)理人員要認(rèn)真記錄局部皮膚情況、置管、更換敷料的日期和時(shí)間。

5 預(yù)防 CVC-RI的護(hù)理展望

導(dǎo)致CVC-RI發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多,有些危險(xiǎn)因素可以通過(guò)規(guī)范的護(hù)理行為來(lái)避免。其次是建立完整的監(jiān)測(cè)系統(tǒng),如CVC動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄單、CVC效果評(píng)估單等,而全面的健康教育應(yīng)貫穿在整個(gè)CVC置管過(guò)程始終。護(hù)理人員在預(yù)防CVC-RI方面擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任,無(wú)菌技術(shù)操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵,早期觀察及護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。隨著中心靜脈置管在臨床的廣泛應(yīng)用,如何使CVC-RI得到更好的監(jiān)控和預(yù)防仍是研究的重點(diǎn)和努力的方向。

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