王麗麗,趙 紅,路洪珍

同種異體原位心臟移植術后排斥反應的監(jiān)測及護理

王麗麗,趙 紅,路洪珍

同種異體原位心臟移植是現(xiàn)代醫(yī)學治療終末期心臟病最有效的方法[1],經(jīng)過各國學者近百年的艱辛研究與積極實踐,新型免疫抑制劑的臨床應用以及手術技術的提高和改進,心臟移植術已日益成熟。排斥反應是影響病人術后生存的主要危險因素之一。我院于2003年3月—2008年10月為16例終末期心臟病病人施行原位心臟移植手術,其中1例為心腎聯(lián)合移植,取得了良好效果?，F(xiàn)將排斥反應的監(jiān)測及護理體會報告如下。

1 臨床資料

16例病人中,男 11例,女5例;年齡13歲～59歲(42.5歲±8.3歲);體重52 kg～83 kg(63.7 kg±10.9 kg)。術前10例診斷為擴張型心肌病,5例為肥厚型心肌病,1例為缺血性心肌病,心功能Ⅲ級、Ⅳ級;11例術前持續(xù)應用較大劑量正性肌力藥物和大劑量利尿劑。超聲心動圖檢查示,中度及以上肺動脈高壓9例,肺動脈壓(心導管測壓)為(55.25±4.99)mmHg(1 mmHg=0.133kPa);左心室射血分數(shù)(EF)15%～40%(25.88%±11.56%)。2例伴有腎功能不全,尿素氮分別為15.0 mmol/L、25.7 mmol/L,肌酐(Cr)156 μ mol/L、295 μ mol/L。 腹部 B 超檢查示,雙腎血流速度減慢。術后呼吸機輔助呼吸16 h～40 h(18.75 h±10.69 h)。監(jiān)護10 d～25 d,保護性隔離1個月。供體均為男性,腦死亡者,年齡20歲～35歲,既往無心血管疾病史。15例移植的供體、受體ABO血型一致,1例不違反輸血原則下ABO血型不一致;供心者體重與受心者體重相差小于±20%;15例群體反應性抗體試驗(PRA)陽性率<10%,1例群體反應性抗體試驗(PRA)陽性率>10%,但供體-受體淋巴細胞毒交叉配合試驗陰性(<10%)。手術方法:全部移植手術均在全身麻醉、體外循環(huán)及中度低溫條件下進行,第1例采用標準Stanford原位心臟移植手術,后15例為雙腔靜脈吻合法原位心臟移植手術,聯(lián)合腎移植者完成心臟移植循環(huán)穩(wěn)定后行腎移植手術。體外循環(huán)時間83 min～230 min(132.00 min±75.46 min),主動脈阻斷時間45 min～99 min(60.63 min±31.41 min),吻合時間35 min～60 min。結果:15例存活,1例聯(lián)合腎移植者于術后18 d死于肺動脈栓塞。1例于術后3 d出現(xiàn)急性腎衰竭,給予血液透析治療20 d,其余病例術后早期恢復順利,心功能明顯改善。住院期間3例分別于術后當天、第7天、第23天出現(xiàn)排斥反應,經(jīng)大劑量激素沖擊治療、調整抗排斥藥物劑量后好轉。隨訪1個月～61個月,遠期死亡3例,1例于術后35 d死于腎衰竭伴有抗排異藥物的神經(jīng)毒性反應,2例分別于術后2個月、5個月死于肺部真菌感染。出院后有3例于術后半年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的排斥反應,經(jīng)再次住院治療后好轉。目前12例病人心功能恢復至0級、Ⅰ級,已恢復正常工作和生活。

2 排斥反應的觀察

2.1 超急性排斥反應 發(fā)生于供體和受體ABO血型不合及受體血內(nèi)有抗供體淋巴細胞毒性抗體。此排斥反應多發(fā)生在心臟移植術后24 h,供心恢復血循環(huán)后即發(fā)生。表現(xiàn)為植入的心臟心肌呈現(xiàn)發(fā)紺和花斑,收縮無力,不能維持心臟移植受體的正常血壓,不能脫離人工體外循環(huán)。本組1例于體外循環(huán)結束,供心復跳后出現(xiàn)超急性排斥反應,立即給予賽尼派靜脈輸注,體外循環(huán)并行轉流30 min后好轉。同時立即復查供體與受體血型是否相符,以排除供體錯誤。

2.2 急性排斥反應 是受心者T淋巴細胞活化后引起的細胞免疫反應。術后5 d～7 d即可發(fā)生,術后3個月內(nèi)發(fā)生率最高,1年后發(fā)生幾率減小。臨床癥狀常見:乏力,全身不適,食欲缺乏,活動后心悸,發(fā)熱。體征:心臟擴大,頸靜脈怒張,心音低弱,奔馬律,心律失常,不明原因血壓下降。如未能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理,會導致廣泛心肌壞死和心力衰竭。本組2例病人分別于術后7 d、23 d出現(xiàn)上述癥狀,結合床旁超聲心動圖和心電圖等無創(chuàng)檢查確診,應用大劑量激素沖擊治療(甲潑尼龍1 g靜脈輸注,每天1次,連用3 d),同時注意維持心臟功能、監(jiān)測藥物濃度,調整抗排斥藥物的劑量后好轉。

2.3 慢性排斥反應 在心臟移植后晚期發(fā)生的進行性冠狀動脈彌漫性病變,多發(fā)生在心臟移植1年以后。表現(xiàn)為冠狀動脈彌漫性狹窄,甚至閉塞,產(chǎn)生心肌缺血和梗死,是影響病人長期生存的主要因素。發(fā)生慢性排斥反應的早期階段,臨床上多無明顯的癥狀。因為移植的供心已無神經(jīng)支配[2],所以即使發(fā)生心肌缺血和心肌梗死,大部分心臟移植受體不會出現(xiàn)心絞痛等癥狀。術后長期抗凝療法和低脂飲食可減少動脈硬化。本組最長生存已6年,通過隨訪和定期復查心電圖、超聲心動圖檢查,未見明顯慢性排斥反應。

3 排斥反應的監(jiān)測及護理

排斥反應是關系到心臟移植術后病人康復及預后的重要因素,因此要及時、有效地進行監(jiān)測,為早診斷、早處理提供依據(jù)。心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)是診斷急性排斥反應敏感可靠的方法,但是一種有創(chuàng)性檢查,費用昂貴,有時可導致心臟傳導系統(tǒng)損傷,并發(fā)心律失常,偶可并發(fā)心臟穿孔。心臟移植后3個月為排斥高峰期,要求頻繁檢查,而 EMB由于上述原因受到限制。Kuhn等隨訪1 108例長期生存的心臟移植病人,發(fā)現(xiàn)10年后仍有8%～10%的病人存在中度排斥反應[3]。排斥反應監(jiān)測應結合臨床癥狀和體征,全面了解病人情況,仔細觀察、綜合分析病情,有效減少有創(chuàng)性心肌活檢的次數(shù)。

3.1 心內(nèi)膜心肌活檢 已成為診斷心臟移植后排斥反應的金標準。急性心臟排斥反應按心內(nèi)膜心肌活檢組織形態(tài)學標準可分為1級(A與 B)、2級(灶性中度排斥反應)、3A級(多灶性中度排斥反應)、3B級(彌漫性重度排斥反應)及4級(嚴重排斥反應)。對1級排斥反應無須特殊處理,對其他4類均需密切觀察病情變化,加強免疫抑制治療。一般從術后第7天開始行此項檢查,以后每周1次,至2個月后逐漸延長間隔時間。由于各種條件的限制,不能如此頻繁的行心內(nèi)膜活檢,僅在各種檢查可疑排斥反應時才考慮進行。病人去手術室行心內(nèi)膜活檢,隔離病房徹底消毒。回病房后嚴密觀察生命體征變化,經(jīng)常聽心音有無低頓或減弱。注意穿刺部位有無滲血,必要時局部砂袋加壓6 h,注意穿刺側肢體溫度、顏色有無異常及動脈搏動情況,保持傷口敷料清潔、干燥。

3.2 超聲心動圖 主要可發(fā)現(xiàn)心室舒張和收縮功能異常、心室壁增厚以及心包積液增多。分別于術后第1天、第3天、第5天、第7天或病人不明原因地出現(xiàn)精神狀態(tài)差、食欲缺乏、全身乏力、心悸、氣短等不適癥狀時行床旁心臟超聲心動圖檢查,對診斷排斥反應有重要價值。檢查前向病人做好解釋,以取得合作,檢查后胸部傷口進行消毒、更換敷料,并將檢查結果告知病人,減輕其心理壓力。

3.3 心電圖 在環(huán)孢素(CsA)應用之前,心電圖診斷有重要意義,但CsA應用以后,心電圖的診斷價值已不大,在急性排斥反應時可見心率增快、心律失常等現(xiàn)象,而低電壓等情況已不多見。近年來,心肌內(nèi)心電圖對診斷急性排斥反應價值較大,甚至可替代心內(nèi)膜活檢,其原理是在供心移植到病人體內(nèi)后即在左、右心室的心外膜上埋植和起搏導線一樣的2個電極,此電極和改良后的起搏器相連。這樣可以記錄到心肌內(nèi)心電圖,通過觀察R波振幅的改變,即可判斷是否產(chǎn)生排斥反應。于術后前3 d描記每日的心肌內(nèi)心電圖R波振幅,作為以后比較基準,以后每日描記R波振幅,如R波振幅下降>10%提示排斥反應,同時參考病人癥狀、體征、體表心電圖、超聲心動圖、血清心肌酶學指標,必要時進行EMB檢查明確診斷。由于QRS波群代表心室激動的過程,特別是R波的振幅直接反映心室的收縮功能。大量的試驗和臨床對照表明,早期的排斥反應R波的振幅就有降低。這種早期的排斥反應可以表現(xiàn)在左、右心室同時R波振幅降低,也可以分別表現(xiàn)在一個心室的R波振幅降低。記錄前讓病人安靜、平臥,做好告知工作。

3.4 胸部X線片 在急性排斥反應早期胸片并無改變,但如心包積液迅速增加,則可見心影擴大,可作為輔助診斷手段。術后1周內(nèi)每天拍床旁X線片1次,檢查時要求工作人員穿隔離衣、戴口罩和帽子、換鞋并洗手后進入隔離室,儀器用含氯消毒液擦拭消毒,預防感染的發(fā)生。

3.5 免疫學監(jiān)測 排斥反應是細胞免疫和體液免疫共同介導的一種復雜的免疫病理損傷。應用免疫學指標、心肌標記物和其他血清標記物等相對無創(chuàng)的指標預測和估計排斥反應的發(fā)生及其程度,有助于盡早發(fā)現(xiàn)和控制移植排斥反應,以提高心臟移植的效果[4]。

C反應蛋白(CRP)由肝細胞合成,是一個急性時相特征蛋白,炎癥和組織損傷可引起其血漿濃度升高。采取外周靜脈血,移植前檢查1次或2次,移植后每天檢查1次至1個月,在病人復查及心內(nèi)膜心肌活檢時同期檢查。經(jīng)過對心臟移植病人血清CRP動態(tài)變化觀察發(fā)現(xiàn),它的檢測對于疾病的診斷雖無特異性,但其濃度上升是各種原因引起的炎癥和組織損傷的指標,是心臟移植病人免疫或炎癥反應活性增強的標志[5]。監(jiān)測發(fā)現(xiàn),CRP值在移植早期隨著手術創(chuàng)傷的恢復而降低,但有的病人CRP數(shù)值波動很大。CRP可作為判斷心臟移植受體“健康”或病變狀態(tài)的一個指標,也是觀察心臟移植受體早期成活質量的標志。

3.6 血清心肌酶學檢測 心肌酶在移植早期隨著手術創(chuàng)傷的恢復而降低,而不明原因的再次升高對監(jiān)測心臟移植術后有否排斥反應有一定的提示意義。

4 抗排斥反應藥物應用與護理

排斥反應是受心者的免疫機制對抗外來供心的結果,積極應用賽尼派基礎的免疫誘導新方案,有效預防了心肌排斥反應,是心臟移植成功的關鍵[6,7]。

4.1 免疫方案的選擇 目前的免疫治療方案主要是CsA或他克莫司(FK506)、驍悉(MMF)或硫唑嘌呤之間的相互搭配并結合潑尼松(Pred)三聯(lián)。于術后8 h開始應用甲潑尼龍2 mg/kg～3 mg/kg靜脈輸注,8 h 1次。拔除氣管插管后改為口服免疫制劑。16例病人抗排異藥物均用CsA+MMF+Pred三聯(lián)免疫抑制方案,其中有11例術中給予賽尼哌基礎誘導治療,1例于術后3 d出現(xiàn)急性腎衰竭,由CsA改為FK506,監(jiān)測血清CsA濃度谷值,使之維持250 ng/mL～300 ng/mL;術后早期FK506血藥濃度保持在12 ng/mL～15 ng/mL,Pred按1 mg/kg劑量給予3 d后逐漸減量;MMF 500 mg,每日3次。免疫抑制劑的應用以控制病人不發(fā)生排斥反應的最低劑量為原則,當出現(xiàn)急性排斥反應時,應用大劑量激素進行沖擊治療仍為首選。

4.2 護理措施

4.2.1 嚴格遵醫(yī)囑正確應用免疫抑制劑 每日清晨根據(jù)血藥濃度確定服用藥物的劑量,護士要親自看著病人服藥,保證用藥準確。向病人介紹有關排斥反應的表現(xiàn)及處理方法,以便早期發(fā)現(xiàn),及時處理。

4.2.2 定期抽血測定體內(nèi)CsA或FK506血藥濃度(于用藥前1 h進行) 術后第1周每日監(jiān)測1次,待血藥濃度穩(wěn)定后改為隔日1次到1周1次。環(huán)孢素A血藥濃度要求術后1個月～6個月250 ng/mL～300 ng/mL,6個月～12個月200 ng/mL～250 ng/mL,1年以后150 ng/mL～200 ng/mL。病人如為兒童,血藥濃度要求在高限水平,因患兒細胞生長代謝活躍,易發(fā)生急性排斥反應。本組1例13歲患兒,術后23 d及86 d出現(xiàn)急性排斥反應,經(jīng)積極處理后好轉。

4.2.3 免疫抑制劑不良反應的觀察及護理 病人在術后拔出氣管插管后開始服用 CsA、MMF、Pred,服用第 1周可出現(xiàn)疲勞,服用FK506可出現(xiàn)震顫等副反應,尤其是胃腸道不適,應及時向病人解釋藥物的副反應,鼓勵病人堅持治療,同時給予保護胃黏膜的藥物,不適癥狀1周后逐漸緩解。同時還要注意監(jiān)測肝腎功能及血壓的變化。本組1例術前心功能Ⅳ級,EF25%,血清肌酐為156 μ mol/L,術后 3 d出現(xiàn)急性腎衰竭,給予血液透析治療20 d,效果不佳,病人于術后35 d死于腎衰竭及抗排斥藥物神經(jīng)毒性反應。2例于術后第3周出現(xiàn)高血壓,經(jīng)口服擴血管藥物后緩解。

4.2.4 健康教育 定期正確用藥是保證心臟不產(chǎn)生排異的關鍵。病人一定要了解自己所用藥物的目的、名稱、作用、副反應、給藥時間及給藥方法,指導病人識別排斥征象及加強監(jiān)測。病人必須能識別發(fā)生排異反應時的表現(xiàn),逐漸康復的病人又重新出現(xiàn)乏力、周身不適、食欲缺乏、活動后心悸、氣短,特別是術后3個月內(nèi),如病情趨于平穩(wěn)時,突然出現(xiàn)上述癥狀,應高度懷疑急性排斥反應,發(fā)現(xiàn)上述任何變化要及時報告或去看醫(yī)生。

[1] 周永列,嚴志焜.心臟移植急性排斥反應的免疫學檢測[J].浙江醫(yī)學,2004,26(12):958-961.

[2] 王春生,陳昊,洪濤,等.原位心臟移植的手術體會[J].中華胸心血管外科雜志,2002,9(5):274-276.

[3] M arc SE,Hong JC,Mark KW,et al.Elevated levels of plasma creactive protein are associated with decreased g raft survival in cardiac transplant recipients[J].Circulation,2000,102(17):2100-2105.

[4] 白楊娟,王蘭蘭.心臟移植術后的免疫抑制治療和免疫監(jiān)測[J].中華胸心血管外科臨床雜志,2007,14(1):51-55.

[5] 楊滿青.心臟移植術后急性排斥反應的監(jiān)測[J].南方護理學報,2004,11(9):23-25.

[6] 陳良萬,吳錫階,陳道中.原位心臟移植43例[J].中華醫(yī)學雜志,2004,84(8):646-648.

[7] 黃雪珊,廖崇先,陳道中,等.免疫誘導治療預防移植心臟急性排異反應的臨床經(jīng)驗[J].中華胸心血管外科雜志,2004,11(2):118-120.

(本文編輯 張建華)

Monitoring on rejection reactions of patients after undergoing allogeneic orthotopic heart transplantation and nursing care of them

Wang Lili,Zhao Hong,Lu Hongzhen
(Qianfoshan Hospital of Shandong Province,Shandong 250014 China)

1009-6493(2010)6B-1560-03

王麗麗(1966—),女,山東省濟南人,護士長,副主任護師,本科,從事心外科護理管理工作,工作單位:250014,山東省千佛山醫(yī)院;趙紅、路洪珍工作單位:250014,山東省千佛山醫(yī)院。

2009-09-06;

2010-05-20)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.0