沈 杰

植入神經(jīng)起搏器治療臂叢神經(jīng)損傷病人的護(hù)理

沈 杰

臂叢神經(jīng)損傷是周圍神經(jīng)損傷最嚴(yán)重的一種,常常導(dǎo)致病人上肢功能的部分或完全喪失,遺留終生殘疾[1]。多年來國內(nèi)外學(xué)者的大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究不斷提供了電刺激促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的相關(guān)資料及臨床作用[2]。神經(jīng)肌電刺激治療,不但可促進(jìn)周圍神經(jīng)的再生[3-5],改善受損神經(jīng)局部血液循環(huán),緩解或消除疼痛,提高神經(jīng)肌肉的興奮性,恢復(fù)神經(jīng)功能,而且能有效防止肌肉萎縮[6]。我院現(xiàn)已成功開展10例植入起搏器治療臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù),現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

2008年6月—2009年2月我病區(qū)收治的10例應(yīng)用植入式起搏器治療的臂叢神經(jīng)損傷病人,其中男 7例,女 3例;年齡19歲～40歲;所有病人入院都診斷為“臂叢神經(jīng)損傷”,其中臂叢神經(jīng)完全損傷6例,不完全損傷4例;致傷原因：車禍傷 7例,機(jī)器傷3例。所有病人都曾做健側(cè)頸7移位修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù),但效果不是很理想。手術(shù)方法是在全身麻醉下,將philosⅡ型植入式可程控心臟起搏器電極用8-0縫合線固定在正中神經(jīng)外膜上,刺激器埋入鎖骨下皮袋中,通過皮下隧道將電極與刺激器相連,可見拇指、食指、中指有輕微屈曲動作。沖洗傷口后依次縫合,石膏托固定患肢,屈肘90°,腕中立位。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 臂叢神經(jīng)損傷病人臨床癥狀改善緩慢或不明顯,肢體功能出現(xiàn)障礙或喪失,自理能力下降,形象受損,特別是病人經(jīng)歷過一次手術(shù)的創(chuàng)傷但效果不明顯,使病人出現(xiàn)痛苦、焦慮以及自卑心理。護(hù)士應(yīng)為病人提供心理支持,減輕病人心理壓力,向病人介紹神經(jīng)損傷的修復(fù)機(jī)制,說明神經(jīng)損傷后其遠(yuǎn)端發(fā)生變性,其生長特點(diǎn)是由近端按每天1 mm的速度向遠(yuǎn)端生長,因此治療周期長。使病人有充分的思想準(zhǔn)備,增強(qiáng)康復(fù)的信心,使病人看到希望,主動配合治療[7]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 常規(guī)護(hù)理 完善術(shù)前檢查,手術(shù)前1 d術(shù)區(qū)備皮,做皮試,囑病人洗澡,剪指甲,術(shù)前禁食水8 h等。

2.1.2.2 預(yù)防再損傷 臂叢神經(jīng)損傷后,可引起支配區(qū)域皮膚營養(yǎng)性改變及患肢感覺功能障礙,極易被燙傷、凍傷、碰傷等再損傷,且不易愈合[7]。為此協(xié)助病人經(jīng)常用溫水擦洗患肢,恢復(fù)皮膚溫度,避免日?；顒舆^度引起區(qū)域性炎性反應(yīng),可經(jīng)常行向心性涂油按摩和未固定關(guān)節(jié)的被動活動,以促進(jìn)血液循環(huán)[7]。

2.1.3 功能鍛煉

2.1.3.1 主動運(yùn)動 病人每日進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)和各掌指關(guān)節(jié)的主動活動(屈伸活動),雖然患肢沒有肌力,但也要讓病人有意識地去練習(xí),有意識做動作可以刺激大腦皮層發(fā)放神經(jīng)沖動,促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)[8,9]。每組每個關(guān)節(jié)持續(xù)練習(xí)2 min,每天練習(xí)10組以上。

2.1.3.2 被動運(yùn)動 用健手幫助患側(cè)肢體做肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、旋前、旋后等活動,屈肘和抗阻力運(yùn)動,以及腕關(guān)節(jié)和手部關(guān)節(jié)的活動,以逐漸增強(qiáng)肌力[8,9],向病人講解康復(fù)的知識,使病人正確認(rèn)識功能鍛煉的重要性,與醫(yī)生相互配合才能收到好的治療效果。具體方法：病人每天進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)和各掌指關(guān)節(jié)的被動活動(屈伸活動),由健側(cè)手幫助患側(cè)。行肩關(guān)節(jié)被動外展、外旋、前舉、后伸、肘關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋、屈、伸、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動,手部在身體處于坐位或臥位時支撐身體等輔助運(yùn)動,按摩與被動運(yùn)動宜柔中有剛,忌用力粗暴,被動運(yùn)動可持續(xù)數(shù)分鐘,但用力應(yīng)加以控制,避免繼發(fā)損傷[10]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 全身麻醉術(shù)后以及手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。術(shù)后臥床休息3 d,取平臥、半臥或右側(cè)臥位,適當(dāng)限制安裝起搏導(dǎo)線肢體活動,如穿脫衣褲及抬舉肢體時活動幅度均不宜過大,以防電極脫位[8]。術(shù)后3 d更換切口敷料,并觀察局部有無紅、腫、熱、痛、滲血、血腫等情況。術(shù)后每天查房的時候詢問以及觀察病人有無切口或電極放置點(diǎn)的疼痛、血腫。有的過敏體質(zhì)的病人對起搏器的材料過敏,護(hù)士每天都觀察病人全身有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)等[6]。10例病人均沒有發(fā)現(xiàn)有過敏情況發(fā)生。密切觀察起搏器運(yùn)轉(zhuǎn)情況,觀察有無電極移位或破裂、脈沖發(fā)生器或電池耗竭、脈沖發(fā)生器與電極連接松動等情況的發(fā)生[6],如有上述任一情況的發(fā)生要及時通知醫(yī)生給予處理。

2.2.2 術(shù)后的功能鍛煉 所有的病人術(shù)后均有石膏固定患肢,屈肘90°,腕中立位。術(shù)后當(dāng)天即可以活動患肢未被固定的關(guān)節(jié),比如掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié),術(shù)后當(dāng)天宜動作緩慢、輕柔。在石膏拆除之前每天活動未被固定的關(guān)節(jié)(主動活動、被動活動均有),活動量逐漸增加。在石膏去除之前要避免肩關(guān)節(jié)大幅度的主動及被動活動,防止發(fā)生電極移位或破裂。4周以后拆除石膏以后,指導(dǎo)病人繼續(xù)進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)的主動及被動活動,具體方法同術(shù)前,活動量逐漸增加,直到每天每個關(guān)節(jié)活動數(shù)千次為宜[11]。

抗阻力運(yùn)動：神經(jīng)再生的過程中,可發(fā)生感覺過敏、疼痛,一旦神經(jīng)再生現(xiàn)象出現(xiàn),有較弱的主動運(yùn)動時,應(yīng)逐漸增強(qiáng)肌力訓(xùn)練,抗阻力運(yùn)動,運(yùn)動幅度加大,力量逐漸加強(qiáng),使肌肉維持最大的做功量。

2.3 出院指導(dǎo) 安裝起搏器病人不應(yīng)進(jìn)入電、磁場環(huán)境,以免對起搏器產(chǎn)生干擾而影響起搏功能[12]。埋藏起搏器病人,置入起搏器的囊袋處應(yīng)避免摩擦與撞擊,防止破裂[12]。囑病人定期回醫(yī)院復(fù)查,觀察神經(jīng)再生的情況。神經(jīng)修復(fù)后再生速度緩慢,住院治療只是恢復(fù)過程的一部分,大部分的功能恢復(fù)需要在家完成。病人出院以后也要堅(jiān)持患肢的功能鍛煉,以增強(qiáng)肌力,早日恢復(fù)。平時增強(qiáng)營養(yǎng),注意蛋白質(zhì)的攝入量,以促進(jìn)肌肉的恢復(fù)。

3 小結(jié)

雖然功能性電刺激尤其是植入性功能性電刺激為周圍神經(jīng)損傷后肢體功能重建提供了一個有效方式[13],但是臂叢神經(jīng)損傷是一種很嚴(yán)重的損傷,本組10例病人前期均做過健側(cè)頸7移位修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù),手術(shù)比較成功,但是病人術(shù)后的功能鍛煉沒有加強(qiáng)或者說沒有做好,以致后來的功能恢復(fù)不理想。起搏器雖然可以給予受損神經(jīng)持續(xù)的直流電刺激,促進(jìn)神經(jīng)再生,防止肌肉萎縮,但是絕對不能替代病人的功能鍛煉。臂叢神經(jīng)損傷病人不管采用何種術(shù)式來治療,術(shù)后的功能鍛煉的作用都是不可忽視的。

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Nursing care of brachial plexus injury patients treated with neuro-pacemaker implanting

Shen Jie(Jishuitan Hospital of Beijing City,Beijing 100035 China)

1009-6493(2010)1C-0231-02

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.027

沈杰(1985—),女,護(hù)師,本科,工作單位：100035,北京積水潭醫(yī)院。

2009-04-30)

(本文編輯 呂佩)