楊玉美,許守平

腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口腫瘤種植的原因及預(yù)防

楊玉美,許守平

腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)有痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),使其應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。但1993年 Alexander等[1]首次報(bào)道腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生腫瘤切口種植,使得人們開始關(guān)注腹腔鏡腫瘤切除術(shù)腫瘤切口種植問題。為此,總結(jié)目前影響腹腔鏡腫瘤切口種植的可能因素及預(yù)防措施,使護(hù)理人員了解在腹腔鏡腫瘤切除術(shù)中發(fā)生腫瘤切口種植的潛在危險(xiǎn),在日常工作中選擇合適的預(yù)防措施,有效地防止腹腔鏡惡性腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散,提高病人的生存率。

1 腫瘤切口種植的可能原因

1.1 手術(shù)操作致腫瘤細(xì)胞直接接觸切口發(fā)生種植 在腹腔鏡手術(shù)中,對腫瘤及其周圍組織的操作增多以及可能出現(xiàn)的抓碰腫瘤組織的操作過失,增加了腫瘤細(xì)胞黏附在手術(shù)器械上的機(jī)會。同時(shí),腹腔鏡手術(shù)器械與切口是緊密接觸的,操作中器械沿切口上下滑動(dòng),有利于黏附在器械上面的腫瘤細(xì)胞直接接觸切口發(fā)生種植。病變臟器取出時(shí),若不加保護(hù)措施,往往與切口直接接觸,也會增加腫瘤細(xì)胞切口轉(zhuǎn)移的機(jī)會。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽汁和膽石漏入腹腔的幾率可達(dá)32%～40%,這使腫瘤在腹腔擴(kuò)散和向切口種植的可能性大大增加[2]。

1.2 二氧化碳(CO2)氣腹對癌細(xì)胞種植的影響 腹腔鏡手術(shù)很難在無氣腹?fàn)顟B(tài)下完成,常用CO2膨腹以創(chuàng)造良好的操作空間,手術(shù)時(shí)腹腔成為一個(gè)密閉的高壓容器,氣流不斷從穿刺孔進(jìn)出形成渦流,形成的氣壓或煙霧化作用使得氣體在通過穿刺孔時(shí),攜帶癌細(xì)胞種植于穿刺孔氣體出口處,學(xué)者稱之為“煙囪效應(yīng)”[3]?，F(xiàn)已證實(shí)這種“煙囪效應(yīng)”是穿刺孔腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的重要機(jī)制[3]。

1.3 腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài) 人工氣腹條件下,脫落的腫瘤細(xì)胞能以懸浮狀態(tài)存在,形成腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài),而氣體因腹內(nèi)外壓力差可沿切口發(fā)生泄漏,霧化狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞隨泄漏氣體經(jīng)切口時(shí)黏附在其上發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。

2 預(yù)防措施

2.1 trocar的固定 trocar中己被證明含有大量的腫瘤細(xì)胞[4],手術(shù)過程中trocar不經(jīng)意的移動(dòng)會增加黏附在trocar上的腫瘤細(xì)胞致trocar傷口腫瘤種植的機(jī)會。因此trocar穿刺成功后,由縫線將其固定在腹壁上,減少trocar不必要的移動(dòng)。

2.2 標(biāo)本取出口的保護(hù) 腹腔鏡的特點(diǎn)決定腫瘤標(biāo)本多從一小切口取出,這個(gè)標(biāo)本取出口接觸腫瘤便可能發(fā)生癌細(xì)胞種植。腹腔鏡手術(shù)開展初期,人們并沒有意識到這個(gè)問題,造成2%～4%的切口癌種植轉(zhuǎn)移[5],為開腹手術(shù)的3倍～4倍,而且大多發(fā)生在標(biāo)本取出口。而近年重視標(biāo)本取出口的保護(hù)后,切口癌種植發(fā)生率明顯下降[5]。腹壁小切口取出標(biāo)本時(shí),用自制標(biāo)本袋或手套,放入切口并打開,使切口與瘤體隔離。

2.3 手術(shù)器械的正確使用 器械護(hù)士提前洗手上臺,整理無菌器械臺,準(zhǔn)備好切除腫瘤的相關(guān)器械,建立相對的“瘤區(qū)”,當(dāng)腫瘤被切除后,所有接觸過腫瘤的器械均放置于“瘤區(qū)”,嚴(yán)禁再使用于正常組織,以免將器械上的腫瘤細(xì)胞帶入其他組織。術(shù)中若無條件更換手術(shù)器械,也可采用將被腫瘤細(xì)胞污染的器械浸泡于蒸餾水中 5 min后再使用[6]。

2.4 CO2氣腹的合理使用 研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)氣腹壓力≥30 mmHg,氣腹時(shí)間≥60 min,流量≥5 L/min將會增加CO2氣腹促進(jìn)腫瘤生長種植的可能性[7]。加熱潮濕的CO2氣體建立的氣腹能減少腫瘤種植生長的發(fā)生[8]。巡回護(hù)士和器械護(hù)士了解手術(shù)步驟,熟練掌握手術(shù)配合,盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時(shí)間;采用有氣體加溫功能的氣腹機(jī),加溫CO2氣體37℃建立氣腹,使腫瘤組織血管受損,組織缺氧,癌細(xì)胞變性壞死;術(shù)中調(diào)節(jié)氣腹壓力≤14 mmHg,流量<5 L/min維持。手術(shù)過程中嚴(yán)防漏氣,手術(shù)結(jié)束時(shí)囑醫(yī)生先放盡氣體再拔穿刺trocar,防止“煙囪效應(yīng)”。

2.5 腹腔內(nèi)及手術(shù)切口的沖洗 切瘤后沖洗是防止腹腔感染及癌細(xì)胞殘留的重要措施。近年來開展腹腔蒸餾水和化療藥物聯(lián)合的熱灌注化療是一種集溫?zé)嵝?yīng)、藥物化療和機(jī)械灌洗于一體的綜合療法,具有對癌細(xì)胞多重殺傷的效果[9]。術(shù)前準(zhǔn)備好大量溫?zé)o菌蒸餾水,遵醫(yī)囑備齊抗癌藥物。手術(shù)切除瘤體后,用43℃～45℃的溫?zé)嵴麴s水1 000 mL～3 000 mL浸泡沖洗腹腔。遵醫(yī)囑放置抗癌藥,保留5 min～10 min以上[10]。

2.6 縫合腹膜 腹膜液含有足以致腫瘤切口轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞,關(guān)閉腹膜可以減少腹膜液進(jìn)入切口的可能性,修復(fù)局部組織損傷,從而減少腫瘤切口轉(zhuǎn)移的可能,實(shí)驗(yàn)表明,腹膜修復(fù)后的腫瘤發(fā)生率比腹膜未修復(fù)者明顯降低[11]。

2.7 積極的早期術(shù)后隨訪 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)切口種植的原發(fā)病因多為膽囊癌,膽囊癌病人有14%～30%會出現(xiàn)切口腫瘤種植[12]。而膽囊癌的術(shù)前診斷率很低,僅為10%,多數(shù)膽囊癌是在術(shù)后病理檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)的,稱為意外膽囊癌。Lundberg[13]。研究表明,有時(shí)腫瘤切口轉(zhuǎn)移是腫瘤復(fù)發(fā)的唯一癥狀。有報(bào)告指出,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后意外膽囊癌最早出現(xiàn)切口種植的時(shí)間是21 d,這種情況在開腹的膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的病人中似乎并無報(bào)告[2]。因此,積極的早期術(shù)后隨訪是非常必要的。

腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移將會嚴(yán)重影響病人預(yù)后。對于惡性腫瘤手術(shù),無瘤觀念與無菌觀念同等重要。如何預(yù)防和減少手術(shù)中不恰當(dāng)操作造成腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性播散及種植,提高病人的生存率,是每位參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度關(guān)注的課題。

[1]Alexander RJ,Jaques BC,Mitchell KG.Laparoscopically assisted colectomy and wound recurrence[J].Lancet,1993,341(8839)：249-250.

[2]石景森.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與意外膽囊癌種植轉(zhuǎn)移[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2004,7(4)：193-194.

[3]Tseng LN,Berends FJ,Wittich P,et al.Port-site metastases,impact of local tissue trauma and gas leakage[J].Surg Endosc,1998,12(12)：1377-1380.

[4]Reymond MA,Schneider C,Hohenberger W,et al.The Pneumoperitoneum and its role in tumor seeding[J].Dig Surg,1998,15(2)：105-109.

[5]Zmora O,Gervaz D,Weznar SD.Trocar site recurrence is in laparoscopic surgery for colorectal cancer：My th or real cancer[J].Surg Endosc,2001,15：788-792.

[6]徐李娟,陳肖敏,呂柄建,等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術(shù)中污染器械滅活腫瘤細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(11)：810-811.

[7]張險(xiǎn)峰,曹利平.腹腔鏡CO2氣腹對腫瘤生長與種植轉(zhuǎn)移的影響及預(yù)防[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,3(3)：278-280.

[8]Volz J,Koster S,Schaeff B,et al.Laparoscopic surgery：T he effects of insufflation gas on tumo r-induced lethality in nudmice[J].Am J Obstet Gynecol,1998,178(4)：795.

[9]宰守峰,王簡,郭明,等.胃癌病人術(shù)中腹腔內(nèi)低滲溫?zé)峁嘧⒒煹呐R床研究[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2006,19(2)：121-123.

[10]李獻(xiàn)鳳.無瘤技術(shù)在腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中護(hù)理配合[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2008,32(7)：545-546.

[11]Aoki Y,Shimura H,Li H,et al.A model of port-site metastases of gallbladder cancer：The influence of peritoneal injury and its repair on abdominal wall metastases[J].Surgery,1999,125(5)：553-559.

[12]Paolucci V.Port site recurrences after laparoscopic cholecystectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001,8：535-543.

[13]Lundberg O.Port site metastases after laparoscopic cholecystectomy[J].Eur J Surg Suppl,2000(585)：27-30.

Causes and prevention of incision tumor planting of patients after accepting laparoscopic cholecystectomy

Yang Yumei,Xu Shouping(Second Affiliated Hospital of Ha'erbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

1009-6493(2010)1C-0228-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.024

楊玉美(1981—),女,護(hù)師,碩士,工作單位：150086,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院;許守平(通訊作者)工作單位：150001,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

2009-03-16;

2009-12-28)

(本文編輯 呂佩)