周 萍

特發(fā)性脊柱側(cè)凸經(jīng)椎弓根固定三維矯形病人圍術(shù)期的護理

周 萍

特發(fā)性脊柱側(cè)凸是一類原因不明的脊柱一個或數(shù)個節(jié)段向側(cè)方彎曲并伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形,約占脊柱側(cè)凸的75%～80%[1],是危害兒童和青少年身心健康的常見病。后路經(jīng)椎弓根固定三維矯形是近年發(fā)展起來的新技術(shù),具有固定可靠,矯形能力強,操作簡便,損傷小的優(yōu)點[2]。我院2005年6月—2008年6月共采用此方法治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸17例,效果良好。現(xiàn)將介紹如下。

1 臨床資料

本組共l7例,其中男 4例,女 13例;年齡13歲～ 16歲,平均14.5歲;12例為特發(fā)性胸椎脊柱側(cè)彎,5例為先天性胸腰段脊柱側(cè)彎,其中3例胸椎矢狀面伴后凸畸形。17例均得到隨訪,隨訪時間5個月～20個月,平均14個月。平均矯正率為78%,其中3例胸椎矢狀面伴后凸畸形者術(shù)后Cobb角平均26°。17例病人均獲得滿意的脊柱平衡,傷口均為Ⅰ期愈合,無切口感染、壓瘡、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 一般年齡較小的病人社會認知能力較淺,心理承受能力差,往往懼怕手術(shù)治療;年齡較大的患兒因為此前社會上的歧視而對手術(shù)充滿期望,但又對手術(shù)的矯形效果感到擔心,同時也存在著恐懼心理;患兒的家長則因為脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)難度大、風險高、治療費用高、術(shù)后恢復時間長等原因承受了極大的思想壓力而產(chǎn)生焦慮情緒。根據(jù)這種心理特點,護理人員應及時與患兒家長進行交流,全面了解患兒的信息,經(jīng)常與患兒溝通,取得患兒的信任,向患兒及其家長宣傳疾病的相關知識,介紹以往成功的治療病例,幫助患兒樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,使患兒能以最佳的心理狀態(tài)接受治療,同時有效降低、改善患兒家長的焦慮情緒,強化和完善患兒的家庭支持系統(tǒng)。

2.1.2 術(shù)前評估

2.1.2.1 肺功能評估 因為脊柱畸形造成胸腔容積改變,嚴重時影響心肺功能,所以術(shù)前要對患兒的肺功能做出評價,確定患兒目前的肺功能狀態(tài)是否適應手術(shù)治療的需要。一般可以對患兒進行肺活量測試,必要時可以行血氣分析檢查,了解肺通氣量和氧合情況。術(shù)前可以指導患兒做深呼吸和吹氣球練習,以增加患兒的肺活量,改善肺功能。密切注意患兒有無呼吸道感染的征象,如發(fā)現(xiàn)存在呼吸道感染,要積極治療,治愈后方可進行手術(shù)治療。

2.1.2.2 神經(jīng)功能評估 脊柱側(cè)凸畸形可以導致神經(jīng)功能障礙。術(shù)前要詳細了解患兒雙下肢的感覺、運動及肌力情況,為術(shù)后的神經(jīng)功能評估做對比,如發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)功能障礙,要詳細記錄,防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2.1.2.3 營養(yǎng)狀況評估 特發(fā)性脊柱側(cè)凸的患兒術(shù)前常存在貧血、營養(yǎng)不良等伴發(fā)疾病。術(shù)前可以通過紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血漿蛋白測定來對患兒的營養(yǎng)狀況進行評估,并采取積極的措施,鼓勵患兒進食營養(yǎng)豐富的飲食,必要時可以進行腸道外營養(yǎng),糾正營養(yǎng)不良,為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件,促進術(shù)后傷口的愈合和功能康復。

2.1.3 脊柱柔韌度訓練 術(shù)前3周使用腰椎電動牽引,每天2次,每次30 min;同時做擴胸廓鍛煉,雙手努力做伸展運動,腰部側(cè)彎、側(cè)屈,每天4次,每次15 min,可松解脊柱側(cè)彎病人軀干部攣縮的軟組織,改善脊柱及肌肉組織的柔韌性,使病人在手術(shù)中畸形得到最大限度矯正[3]。

2.1.4 床上排便訓練 脊柱側(cè)彎的矯形手術(shù)創(chuàng)傷大,要求術(shù)后2周絕對臥床休息,排便需在床上進行,但患兒往往不習慣床上排便,需要對患兒進行床上排便訓練。術(shù)前3 d開始指導患兒練習床上使用便器,每天練習2次,患兒可以很快適應術(shù)后的床上排便。

2.1.5 其他術(shù)前準備 詳細記錄全身皮膚尤其是手術(shù)部位有無感染病灶及出血點;做好理發(fā)、洗澡、皮膚清潔等生活護理;協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前各項檢查;術(shù)前8 h禁飲食,術(shù)前晚保證充足睡眠,必要時應用鎮(zhèn)靜劑;術(shù)前1 h測體溫、脈搏、呼吸、血壓,并記錄于病歷體溫單上;術(shù)前30 min肌肉注射麻醉前用藥;將病歷、X線片、CT、核磁共振等術(shù)中用物、用藥,隨同病人一起送往手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 搬運病人至病床時,注意保持脊柱水平位。病人臥硬板床,全身麻醉清醒、平臥6 h即可進行軸線45°翻身。術(shù)后3 d內(nèi)以平臥為主,平臥2 h后翻身側(cè)臥1 h。翻身時保持脊柱軸線穩(wěn)定,平抬平放,勿使椎體發(fā)生扭轉(zhuǎn),翻身角度不可超過 60°。

2.2.2 生命體征觀察 術(shù)后患兒連接心電監(jiān)護儀,以監(jiān)測血氧飽和度、血壓,建立特別護理記錄。全身麻醉未清醒者去枕平臥。頭偏向一側(cè),持續(xù)低流量氧氣吸入(2 L/min～3 L/min),保持呼吸道通暢。因手術(shù)創(chuàng)傷大,出血量多,病人易發(fā)生血容量不足而致休克,術(shù)后24 h必須密切觀察血壓、脈搏、呼吸的變化,保持血氧飽和度在95%以上。

2.2.3 切口及引流管護理 由于手術(shù)創(chuàng)面大,剝離深,因此滲血較多,術(shù)后一般放置引流管行負壓引流,負壓以5 mmHg～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜,引流管應妥善固定,防止發(fā)生引流不暢或引流管脫落;引流期間嚴密觀察引流量及性狀：引流量過少應及時檢查,排除血凝塊堵塞引流管或引流管折曲;引流量多而快(>500 mL/d),應嚴密觀察生命體征,有異常時報告醫(yī)師及時處理;如引流液色淡而不凝,應考慮硬膜破裂、腦脊液漏的可能,停止負壓并予頭低足高位。引流量<50 mL/d可拔除引流管,本組病例均于手術(shù)后72 h內(nèi)拔除引流管。

2.2.4 脊髓神經(jīng)功能護理 特發(fā)性脊柱側(cè)凸可能因脊髓牽拉或缺血導致神經(jīng)功能障礙[4],術(shù)后應注意脊髓神經(jīng)功能的護理。要重視病人主訴,并觀察踝關節(jié)的伸屈功能,觀察牽拉尿管的反應。如感覺困倦或肢體發(fā)沉,肢端劇烈疼痛、麻木或肢端無法移動等,應立即報告醫(yī)師及時處理,預防不可逆的神經(jīng)損傷。術(shù)后2 d或3 d易出現(xiàn)遲發(fā)截癱,可能為術(shù)后水腫引起,可給予激素和脫水藥1 d或2 d,如不緩解,要考慮血腫壓迫或植骨塊脫落壓迫,應手術(shù)解除。

2.2.5 疼痛護理 特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)范圍大,加上患兒一般年齡較小,對疼痛的耐受較差,術(shù)后一般應用病人自控式鎮(zhèn)痛(PCA)方法進行止痛,可以取得持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛效果。但應注意觀察患兒的意識、表情及反應能力,如出現(xiàn)持續(xù)昏睡、嚴重惡心、嘔吐等癥狀,要暫時關閉鎮(zhèn)痛泵或改變鎮(zhèn)痛藥物配方。本組患兒有2例出現(xiàn)上述表現(xiàn),經(jīng)積極處理后緩解。

2.2.6 飲食護理 患兒術(shù)后6 h可以從飲水開始逐步過渡到流質(zhì)飲食,注意患兒腹脹情況,如出現(xiàn)明顯的腹脹,可以暫禁飲食,檢查血鉀水平確定是否存在低鉀血癥,如存在低鉀血癥,要積極處理,加強對癥支持治療,必要時可行胃腸減壓。如無不適可由流質(zhì)飲食逐漸過渡至易消化、可口、營養(yǎng)豐富的普通飲食。少食多餐,多食富含高鈣的食物,如蝦皮、牛奶。如果惡心、嘔吐頻繁應警惕腸系膜上動脈綜合征的發(fā)生[5]。本組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心及全身乏力,經(jīng)積極對癥支持治療、口服氯化鉀2 d～3 d后,癥狀緩解。

2.2.7 康復指導 術(shù)后第1天可做肌肉收縮訓練、屈伸雙下肢、舉雙上肢、用力握手等;3 d后即可搖起床頭,角度由小到大,在臀下墊以軟棉墊,防止腰部折屈,每日2次～4次;2周后傷口拆線,如脊柱X線片顯示內(nèi)固定正常,可在佩戴支具的基礎上扶病人坐起,逐漸下地站立、行走,避免做軀體側(cè)屈、扭轉(zhuǎn)、彎腰等動作。活動強度應循序漸進,避免疲勞。

2.2.8 出院指導 佩戴支具3個月～6個月,除沐浴及睡覺外其他時間都應佩戴。要保持正確的走路姿勢,加強營養(yǎng)及腹肌、背肌的鍛煉。搬取重物時減少身體負重,抬物品或撿東西時,盡量保持腰背部平直,以下蹲彎曲膝部替代腰部,使物品盡量靠近身體。上肢禁止提拉重物,不做前屈動作,減少脊柱活動,預防撐開鉤滑脫。每隔3個月來院隨診復查。

3 小結(jié)

合理、有效的圍術(shù)期護理是特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路經(jīng)椎弓根固定三維矯形術(shù)成功的重要保證,在做好常規(guī)的圍術(shù)期護理的同時,應注意加強術(shù)前患兒的評估和各項特殊訓練以及術(shù)后的病情觀察和康復指導,發(fā)現(xiàn)異常及時處理,才能保障患兒的順利康復。本組17例患兒經(jīng)上述的治療和護理,未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,取得滿意的矯形效果。

[1]邱貴興,戴勀戎.骨科手術(shù)學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1441.

[2]郝定均,賀寶榮.TSRH器械在特發(fā)性脊柱側(cè)凸中應用[J].中國矯形外科雜志,2006,14：17-18.

[3]田勤.中華長城內(nèi)固定系統(tǒng)矯正脊柱側(cè)彎的護理[J].生物骨科材料和臨床研究,2008,5(2)：47,56.

[4]妙珍,車愛枝,信鴻杰,等.脊柱側(cè)彎手術(shù)前后的護理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2008,40(4)：500-501.

[5]袁文賢.脊柱側(cè)彎的護理綜述[J].常州實用醫(yī)學,2008,24(3)：207-209.

Perioperative nursing of patients with idiopathic scoliosis accepting transpedicular fixation and three-dimensional orthomorphia

Zhou Ping(Affiliated People's Hospital of Yunyang Medical College Hubei Province,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)1C-0226-02

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.023

周萍(1968—),女,湖北省十堰人,護士長,主管護師,本科,工作單位：442000,湖北省鄖陽醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院。

2009-08-13;

2009-12-21)

(本文編輯 呂佩)