王宏英,荊風(fēng)英,任清梅

薄角膜近視病人行準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)的護(hù)理

王宏英,荊風(fēng)英,任清梅

[目的]探討薄角膜近視病人行準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)的護(hù)理方法。[方法]對(duì)48例(95眼)薄角膜近視病人術(shù)前嚴(yán)格檢查和精心準(zhǔn)備,做好心理護(hù)理,消除病人緊張、恐懼情緒;術(shù)中密切護(hù)理配合;術(shù)后予以健康指導(dǎo)及定期復(fù)查。[結(jié)果]48例(95眼)術(shù)后隨訪6個(gè)月,全部病人裸眼視力好于術(shù)前最佳矯正視力,達(dá)到了預(yù)期目的,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。[結(jié)論]良好的護(hù)理配合是手術(shù)成功的有力保障。

準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù);薄角膜;近視;護(hù)理

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管準(zhǔn)分子激光矯治近視眼療效確切,但是為避免過(guò)度切削導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生,要求術(shù)后保留一定厚度的瓣下角膜基質(zhì)。這對(duì)于角膜薄的近視病人,可用于激光切削的基質(zhì)厚度較少,導(dǎo)致可矯正屈光度范圍較小,無(wú)法滿足這部分病人尤其同時(shí)合并較大屈光度數(shù)者安全、有效手術(shù)的要求。準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)自 1999年由意大利醫(yī)生Camellin首先提出并命名以來(lái),已廣泛地應(yīng)用于近視矯治[1-3]。對(duì)于薄角膜的近視病人,更是首選的較為安全的手術(shù)方式[1,2]。我科 2006年2月—2008年2月對(duì)48例(95眼)薄角膜近視病人行LASEK治療,術(shù)后隨訪6個(gè)月,效果良好?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人48例(95眼),男23例(46眼),女 25例(49眼)。年齡18歲～45歲(26.2歲±5.8歲)。術(shù)前角膜厚度 463 μ m～ 495 μ m(481.1 μ m±8.6 μ m),術(shù)前綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光,近視等效球鏡為―5.75 D～―8.50 D(―5.92 D±2.32 D)。術(shù)前最佳矯正視力0.8～1.2(1.05±0.27)。

1.2 方法

1.2.1 儀器和器械 VISX STAR S4準(zhǔn)分子激光儀(VISX,USA),波長(zhǎng)193 nm,能量密度160 mJ/cm2,激光光斑直徑0.65 mm～6.5 mm;光區(qū)直徑為6 mm或6.5 mm,修邊區(qū)直徑為8 mm。角膜上皮環(huán)鋸 Υ 8.5 mm、乙醇罩 Υ9.0 mm和上皮刮刀。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)眼表面麻醉后鋪巾,用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。術(shù)中病人始終注視機(jī)內(nèi)的紅色指示燈。先用角膜上皮環(huán)鋸以瞳孔為中心作一直徑8.5 mm上皮環(huán)型切開(kāi),12點(diǎn)位留30°范圍缺口,再放置直徑為9.0 mm乙醇槽于角膜上,準(zhǔn)確對(duì)位后滴滿新鮮配制的20%乙醇,20 s左右吸干乙醇,并用平衡液或乳酸鈉林格注射液沖洗眼表,用上皮刮刀向12點(diǎn)方向分離上皮,并翻卷堆積于12點(diǎn)處。擦干表面水分,按預(yù)計(jì)屈光度行準(zhǔn)分子激光切削后復(fù)位角膜上皮瓣,配戴強(qiáng)生公司亮眸軟性角膜接觸鏡。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月裸眼視力均≥0.5,其中≥1.0為91眼(95.2%),均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力;復(fù)查角膜地形圖所有病人均未出現(xiàn)角膜前突征象。視覺(jué)不適10 d及6個(gè)月的發(fā)生率分別為30%、6%。除術(shù)后角膜上皮愈合期眼部庝痛外無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生,滿意度達(dá)98%;僅1例單眼病人術(shù)后視力雖已達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力,但不如另一眼視力好,病人感覺(jué)不滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前詢問(wèn)病史,了解病人情況,建立完整的病例檔案,完善各項(xiàng)檢查,包括裸眼視力、電腦驗(yàn)光和散瞳驗(yàn)光、角膜地形圖、最佳矯正視力和注視眼、超聲角膜測(cè)量和眼軸測(cè)量、眼前后節(jié)檢查、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚液分泌試驗(yàn)等。排除全身免疫和結(jié)締組織病變。佩戴軟性角膜接觸鏡者停戴2周以上,方可手術(shù)。

3.1.2 心理護(hù)理 術(shù)前多數(shù)病人對(duì)手術(shù)存有一定的疑慮,病人的顧慮多集中在手術(shù)的效果和安全性、是否疼痛、有無(wú)并發(fā)癥等方面,并因此產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、煩躁等負(fù)面情緒。針對(duì)病人的心理特點(diǎn),一方面醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系,加強(qiáng)與病人溝通,耐心細(xì)致地向病人介紹手術(shù)原理、術(shù)中配合問(wèn)題、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等,并將這些注意事項(xiàng)印制成小冊(cè)子分發(fā)給病人,使病人充分了解該手術(shù)的科學(xué)性和安全性,解除病人的思想顧慮,增加病人對(duì)手術(shù)的信心,以健康、穩(wěn)定的心態(tài)配合手術(shù)治療。另一方面讓已手術(shù)者向未手術(shù)者介紹最真實(shí)的術(shù)后健康效果和最真切的手術(shù)體會(huì),使病人更容易接受。

3.1.3 手術(shù)室準(zhǔn)備 室內(nèi)溫度保持在18℃～22℃,濕度40%～50%,最佳溫度20℃、濕度45%,以保證激光能量穩(wěn)定。并設(shè)有千級(jí)凈化設(shè)備,按時(shí)更換空氣過(guò)濾網(wǎng),保證空氣過(guò)濾凈化流通,使之運(yùn)轉(zhuǎn)正常。因?yàn)閴m?？捎绊懠す鈾C(jī)器的性能,故所有衛(wèi)生潔具要求無(wú)塵清掃,保持室內(nèi)清潔,無(wú)飛塵、異味,光線明暗適宜,無(wú)噪聲,手術(shù)前后用紫外線照射1 h,并定期做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。

3.1.4 病人準(zhǔn)備 術(shù)前1 d～3 d進(jìn)行注視訓(xùn)練,方法：仰臥雙眼同時(shí)睜開(kāi),遮蓋一眼,另一眼注視上方30 cm處的光源或物體,眼球保持不動(dòng)1 min～2 min,以免病人在手術(shù)過(guò)程中眼球移動(dòng)引起激光切削偏離中心,影響術(shù)后效果;術(shù)前教會(huì)病人如何抑制咳嗽、打噴嚏的方法,以便術(shù)中很好配合。術(shù)前3 d給予0.3%妥布霉素眼液滴眼,每天4次,注意保暖,預(yù)防感冒。術(shù)前1 d做好個(gè)人衛(wèi)生,術(shù)前晚保證充足睡眠。手術(shù)當(dāng)日眼部不要化妝,以免清潔不徹底污染術(shù)區(qū),不要使用香水及有刺激性氣味的物質(zhì),嚴(yán)禁攜帶手機(jī)入手術(shù)室,以免對(duì)激光工作狀態(tài)造成影響,而影響手術(shù)效果。

病人穿鞋套進(jìn)入準(zhǔn)備間、更換隔離衣、戴無(wú)菌手術(shù)帽,盤發(fā)扎辮,使用發(fā)夾者應(yīng)去除,以保持手術(shù)時(shí)枕部平正。并做好核對(duì)工作：如姓名、性別、手術(shù)名稱、眼別等;術(shù)前30 min用平衡液500 mL內(nèi)加慶大霉素16×104U充分沖洗結(jié)膜囊,將結(jié)膜囊內(nèi)和瞼緣處油脂分泌物沖洗干凈,為取得病人配合,沖眼前應(yīng)先洗滴0.4%倍諾喜眼液1次。然后用75%的乙醇消毒眼瞼及周圍的皮膚,囑病人不可接觸消毒區(qū),并閉目休息。術(shù)前10 min術(shù)眼滴那素達(dá)眼液1滴,預(yù)防術(shù)中、術(shù)后結(jié)膜下出血。術(shù)前盡量將心理素質(zhì)較好的病人安排在前,以親身感受影響后面的病人,更好地配合手術(shù)。為了使病人消除緊張心理,更好地配合手術(shù)全過(guò)程,我們將手術(shù)室的外墻采用透明玻璃墻,并安裝閉路電視,讓病人觀摩手術(shù)全過(guò)程,以緩解其恐懼心理。

3.2 術(shù)中護(hù)理 將病人帶入手術(shù)室,再次核對(duì)無(wú)誤后,指導(dǎo)病人正確臥位,用手托起病人頭部,放在手術(shù)床頭凹陷內(nèi),使前額與下頜保持在同一平面上,下頜不宜過(guò)高或過(guò)低。術(shù)中播放一些輕柔舒緩的音樂(lè),囑病人在手術(shù)過(guò)程中始終注視紅色指示燈,不可用力眨眼,聽(tīng)到聲音及聞到氣味時(shí)不要緊張。護(hù)理人員及時(shí)告知病人目前手術(shù)步驟,避免病人由于緊張、害怕等因素產(chǎn)生的眼球震顫、漂移、不自主的下頜上抬等動(dòng)作影響眼位的變化。當(dāng)遇到情緒緊張,配合不佳的病人,護(hù)士可握住病人的手,讓病人有安全感、依托感,從而提高其對(duì)手術(shù)的忍受力,協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 手術(shù)當(dāng)日護(hù)理 術(shù)畢給術(shù)眼滴妥布霉素眼液,在裂隙燈下檢查角膜上皮瓣復(fù)位良好、無(wú)層間異物殘留,軟性角膜接觸鏡與上皮瓣牢固貼附、不遺留空隙和氣泡。戴有孔透明消毒眼罩,觀察30 min方可離院。囑其回家后多閉眼休息,睜眼閉眼動(dòng)作應(yīng)輕柔,不能自行摘掉眼罩。嚴(yán)禁揉眼及用力擠眼,避免將角膜接觸鏡擠出、角膜上皮瓣移位或感染。告知病人手術(shù)只是采用表面麻醉,術(shù)后1 h～2 h之后術(shù)眼會(huì)出現(xiàn)異物感、畏光、流淚、疼痛等角膜刺激癥狀,這些癥狀均為術(shù)后的正常反應(yīng),可讓其聽(tīng)音樂(lè)、聊天等來(lái)分散注意力,對(duì)癥狀較重難以入眠者,按醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜、止痛藥物,而后癥狀逐漸減輕,一般3 d～4 d取除角膜接觸鏡后癥狀消失。囑其次日上午復(fù)查。

3.3.2 術(shù)后次日護(hù)理 取下眼罩,10 d內(nèi)睡覺(jué)時(shí)應(yīng)戴眼罩保護(hù)術(shù)眼,生理鹽水清潔眼部,拭凈眼部分泌物,檢查裸眼視力,電腦驗(yàn)光,裂隙燈下觀察上皮瓣是否移位、皺褶,角膜接觸鏡是否在位等,指導(dǎo)病人用藥,發(fā)放復(fù)診卡、護(hù)理卡。妥布霉素眼液滴眼,每天4次用1周,角膜上皮愈合后0.1%氟米龍眼液滴眼,每天3次,用1個(gè)月,然后每 1個(gè)月減少 1次至停。高度近視眼病人適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。分別于術(shù)后 1 d、3 d、10 d、1 個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)診,有不適隨診。復(fù)查睫狀肌麻痹驗(yàn)光、眼壓、角膜地形圖等并記錄病人的視覺(jué)不適癥狀。

3.3.3 健康指導(dǎo) 術(shù)后1周內(nèi)眼睛不能進(jìn)水,1個(gè)月內(nèi)不能做眼部化妝或美容,光線較強(qiáng)或風(fēng)沙天氣外出宜戴太陽(yáng)鏡,禁止游泳。3個(gè)月內(nèi)不能揉眼、碰撞術(shù)眼,及參加劇烈運(yùn)動(dòng),避免上皮瓣移位。囑病人禁煙酒及辛辣刺激性食物。LASEK術(shù)后用藥周期長(zhǎng),復(fù)查次數(shù)多,最佳視力恢復(fù)期長(zhǎng),一般6個(gè)月達(dá)到基本穩(wěn)定。部分病人初期看近物時(shí)會(huì)感到稍有模糊、易疲勞,應(yīng)盡量少用眼,多閉目休息,注意眼部衛(wèi)生。應(yīng)向病人示范正確的滴用眼液方法,并囑其定期復(fù)查,對(duì)復(fù)查結(jié)果詳細(xì)記錄,仔細(xì)觀角膜地形圖及眼壓變化。對(duì)未定期復(fù)查者,應(yīng)及時(shí)聯(lián)系督促其復(fù)查。

4 小結(jié)

準(zhǔn)分子激光術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生主要與角膜瓣下基質(zhì)厚度有關(guān),而與角膜瓣厚度無(wú)關(guān)[4]。薄角膜的近視病人由于自身解剖條件的限制,導(dǎo)致可矯正屈光度范圍較小,減小角膜瓣厚度是擴(kuò)大此類病人適應(yīng)證的主要方法。LASEK將包含淺基質(zhì)組織的角膜瓣改良為僅包含上皮組織的角膜瓣,最大限度地減小了角膜瓣厚度,在保留相同的瓣下基質(zhì)厚度時(shí),可矯治的屈光度數(shù)更大,同時(shí)具有對(duì)術(shù)后眼波前像差的影響較小的優(yōu)點(diǎn)[5],是目前很有發(fā)展前途的手術(shù)方式,為薄角膜中高度近視提供了安全性較高的治療方法。良好的護(hù)理配合是LASEK手術(shù)獲得成功的重要條件。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查,特別角膜測(cè)厚時(shí)部位要準(zhǔn)確,根據(jù)病人的不同需求和心理狀態(tài)有針對(duì)性地進(jìn)行心理及生活護(hù)理,讓病人了解手術(shù)配合的重要性,消除其恐懼、緊張、疑慮等不良情緒,使病人正確對(duì)待手術(shù),做好充分思想準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)使用新配制乙醇溶液(20%),嚴(yán)格控制浸潤(rùn)角膜時(shí)間,配合醫(yī)生制作完整的高活性角膜上皮瓣,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后囑病人注意用眼衛(wèi)生,強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑應(yīng)用激素眼液的重要性,督促病人定期回院復(fù)查,密切觀察眼壓及角膜地形圖的變化,有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生,以期達(dá)到最佳效果。

[I]Thomas VDO.Laserassisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia[J].J Cataract Refract Surg,2002,28：18-22.

[2] RudoIf A,Jaroslav R.Laserassisted subepithelial keratectomy for myopia twoyear follow-up[J].J Cataract Refract Sung,2003,29：661-668.

[3]Jae BL,Chul-Myong C,Gong JS,et al.Laser subepithelial keratomileusis for low to moderate myopia 6-month follow-up[J].Jnp J Ophthalmol,2002,46：299-304.

[4]李趙霞,謝立信,胡隆基.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜瓣及瓣下角膜厚度對(duì)角膜強(qiáng)度影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華眼科雜志,2003,39(3)：150-155.

[5]高寧,胡隆基,謝立信.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)與準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)對(duì)眼波陣面像差影響的對(duì)比[J].中華眼科雜志,2005,41(11)：966-971.

Nursing care of patient with thin cornea myopia accepting LASEK

Wang Hongying,Jing Fengying,Ren Qingmei
(Second People's Hospital of Liaocheng City Shandong Province,Shandong 252601 China)

Objective：To probe into the nursing of patients with thin cornea myopia accepting LASEK.Methods：A total of 48 cases(95 eyes)patients with thin cornea myopia accepted strict inspection and careful preoperative preparation,and well psychological care to eliminate their stress and fear emotion;and intraoperative close nursing ordination and postoperative health guidance and regular review were given to them.Results：48 cases(95 eyes)patients were followed up for 6 months,and we found that visual acuity of all patients with naked eye was better than preoperative best corrected visual acuity.The expected goal was achieve,and no complications occurred.

excimer laser subepithelial keratomileusis(LASEK);thin cornea;myopia;nursing

R473.77

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.010

1009-6493(2010)1C-0207-03

book=209,ebook=107

王宏英(1963—),女,山東省臨清人,主管護(hù)師,本科,從事五官科護(hù)理工作,工作單位：252601,山東省聊城市第二人民醫(yī)院;荊風(fēng)英、任清梅工作單位：252601,山東省聊城市第二人民醫(yī)院。

2009-04-07;

2009-12-12)

(本文編輯 呂佩)