董曉江,呂巧蕓

壓瘡防治新進(jìn)展

董曉江,呂巧蕓

從壓瘡的管理、預(yù)防、治療方面綜述了壓瘡臨床護(hù)理的進(jìn)展,提出早期干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。對(duì)高危人群采取有針對(duì)性的護(hù)理措施,能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生,提高壓瘡的治愈率。

壓瘡;預(yù)防;治療;進(jìn)展

壓瘡是身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,組織營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損與壞死[1]。壓瘡是長期困擾護(hù)理工作者的一個(gè)護(hù)理問題。壓瘡一旦發(fā)生,不僅給病人帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且可能加重病情甚至危及生命。近年來對(duì)壓瘡護(hù)理的理念和方法都有了突破性的進(jìn)展?，F(xiàn)綜述如下。

1 壓瘡管理

1.1 評(píng)估 壓瘡的預(yù)防和處理需要一個(gè)整體過程[2],包括評(píng)價(jià)、計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)的降低。壓瘡評(píng)估量表可對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做定性、定量的綜合分析,以協(xié)助篩選易于發(fā)生壓瘡的病人。常用的壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估工具有Braden評(píng)估表、Norton評(píng)估表、Andersen危險(xiǎn)指標(biāo)計(jì)分法、Waterlow壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估卡、營養(yǎng)評(píng)估表、Douglas量表、Medley量表、Gosnell量表、Lowthian量表、Pritchard量表、Jones&Millman量表等。Braden評(píng)估表在臨床上應(yīng)用于老年病人、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人、骨折病人圍術(shù)期及外科病人圍術(shù)期均能作出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有利于采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施,合理利用護(hù)理人力資源,以科學(xué)的方法防治壓瘡。聯(lián)合使用諾頓評(píng)分及Waterlow's壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表[3],及時(shí)采取預(yù)防措施,可降低壓瘡發(fā)生率。營養(yǎng)因素作為壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素應(yīng)列入壓瘡的常規(guī)管理[4],營養(yǎng)篩查和評(píng)估有助于制定1份完整的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,確保被評(píng)估者的營養(yǎng)狀況,阻止或延緩壓瘡的形成。評(píng)估除在病人入院時(shí)進(jìn)行外,還強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行,因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展,入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來,隨時(shí)評(píng)估有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,采取積極的干預(yù)措施,遏制壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 申報(bào) 當(dāng)前,諸多醫(yī)院已成功實(shí)施高危壓瘡報(bào)告和壓瘡護(hù)理會(huì)診制度,建立壓瘡三級(jí)監(jiān)控管理模式[5],對(duì)評(píng)估中符合高危壓瘡申報(bào)條件的病例由責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長填表申報(bào),然后由護(hù)士長逐級(jí)上報(bào)護(hù)理部,由護(hù)理部高危壓瘡防治小組成員會(huì)診,提出會(huì)診意見,并結(jié)合病人的具體情況,制訂出切實(shí)可行的預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理措施。作為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,壓瘡的發(fā)生過去一直被認(rèn)為是護(hù)理人員的過失,上報(bào)后當(dāng)事人往往受到處罰,導(dǎo)致壓瘡發(fā)生后護(hù)理人員不報(bào)、瞞報(bào)。護(hù)理管理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變壓瘡管理理念,建立非懲罰性壓瘡管理制度,加強(qiáng)過程管理,完善壓瘡監(jiān)控制度,建立壓瘡動(dòng)態(tài)評(píng)估和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)控模式,并將壓瘡患病率調(diào)查作為常規(guī)制度,從而提升壓瘡護(hù)理水平[6]。

1.3 監(jiān)控 加強(qiáng)壓瘡環(huán)節(jié)監(jiān)控可有效預(yù)防和控制壓瘡的發(fā)生,成立壓瘡管理體系,包括護(hù)理部壓瘡管理委員會(huì)和科室壓瘡質(zhì)量控制小組,科室壓瘡質(zhì)量控制小組不定期督查,護(hù)理部壓瘡管理委員會(huì)每周對(duì)病人進(jìn)行督查,檢查護(hù)理措施落實(shí)情況和護(hù)理效果,并對(duì)疑難病例進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。由于壓瘡管理體系的建立和介入,降低了高危病人壓瘡的發(fā)生率,提高了難免壓瘡的治愈率。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)管理 將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)分內(nèi)容與護(hù)理措施采用口頭或書面告知流程向病人及家屬告知,提高病人及家屬對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)知和依從性,取得較好的護(hù)患溝通和法律保護(hù)的效應(yīng)。

2 壓瘡預(yù)防

2.1 減壓

2.1.1 定時(shí)翻身 是最簡單有效的壓力解除法,翻身間隔時(shí)間一般為 1 h～2 h,壓瘡高危病人30 min～60 min翻身 1次。高業(yè)霞等[7]在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),顱腦損傷病人在使用亞低溫治療(設(shè)置溫度為33℃～35℃)過程中翻身間隔時(shí)間可以延長至8 h而不發(fā)生壓瘡。使用布朗架行骨牽引時(shí),在病人臀部橫放薄軟枕,使1/3部分墊在布朗架低端,2/3部分墊在骶尾部及臀部,可增加病人舒適感且延長翻身時(shí)間3 h～4 h而不發(fā)生壓瘡[8]。翻身時(shí)采取仰臥位身體向左或向右傾斜20°～30°與仰臥位交替的方法進(jìn)行,可有效預(yù)防早期壓瘡發(fā)生[9]。

2.1.2 應(yīng)用支撐性工具 采用各類減壓支撐性工具來代替普通床墊,已成為護(hù)理工作中防治壓瘡的共識(shí),但具體到如何選擇最佳支撐工具及制定相應(yīng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及指南有待研究。姜麗萍等[10]通過對(duì)壓瘡支撐性工具應(yīng)用的循證分析,探討了非電子驅(qū)動(dòng)床墊、液體流動(dòng)床和氣墊床、電力驅(qū)動(dòng)床墊3類支撐性工具的特征、代表及應(yīng)用的適應(yīng)證,為臨床選擇合理的支撐性工具提供了依據(jù)。值得注意的是,當(dāng)確定使用哪一種支撐工具后仍需不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估與再評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化,以便調(diào)整護(hù)理方案。

2.1.3 局部支撐性工具的應(yīng)用 取250 mL袋裝鮮奶,用紗布或毛巾包裹置于病人因骨折不能活動(dòng)或活動(dòng)不利的肩關(guān)節(jié)、腰骶部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的骨突部位,可有效減少局部壓力,預(yù)防壓瘡的發(fā)生[11]。潘美飛等[12]報(bào)道,觀察組應(yīng)用圓形枕作為翻身枕,壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組。

2.2 改善營養(yǎng) 攝入優(yōu)質(zhì)蛋白,補(bǔ)充足夠的維生素C、維生素A和鋅等微量元素對(duì)糾正負(fù)氮平衡非常必要,同時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水。

2.3 免除不良刺激 勤清洗皮膚、勤更換床單及做好排便功能訓(xùn)練,保持局部清潔。避免按摩,按摩無助于預(yù)防壓瘡。

2.4 中藥預(yù)防 采用艾葉6 g、白芷5 g、紅花5 g煎水外擦,能有效防止壓瘡的發(fā)生[13]。

3 壓瘡治療

壓瘡一旦產(chǎn)生,治療較困難。加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng),糾正負(fù)氮平衡,抗感染是促使壓瘡愈合的必要條件。全身情況良好,局部創(chuàng)口處置是否得當(dāng)是壓瘡能否治愈的關(guān)鍵,且不論采取何種方法,均需進(jìn)行徹底清創(chuàng),切除壞死組織。

3.1 物理療法 紅外線照射適用于各期潰瘍創(chuàng)面,半導(dǎo)體激光治療儀局部照射創(chuàng)口,可減少滲出;氦氖激光照射治療皮膚潰瘍及減少復(fù)發(fā)有肯定的效果;半導(dǎo)體激光加紫外線治療3期壓瘡總有效率達(dá)91.5%[14]。

3.2 局部氧療 局部高濃度氧療配合激光及新型敷料治療難治性壓瘡,所用的氧流量為 6 L/min～8 L/min,每日1次,每次20 min,療效顯著優(yōu)于其他治療措施[15]。

3.3 外用敷料 選擇膠片敷料、泡沫敷料、水膠體敷料或水凝膠敷料,可保持局部環(huán)境濕潤,水分充足,溫度適宜[16]。濕性環(huán)境可調(diào)節(jié)氧張力,促進(jìn)血管生成;有利于壞死組織與纖維蛋白溶解;促進(jìn)多種生長因子釋放;加快創(chuàng)面愈合速度;保護(hù)新生肉芽組織,減輕疼痛;降低感染發(fā)生率。安普貼是一種新型水膠體敷料,由聚氨酯背襯及羧甲基纖維素組成[17]。它與傷口接觸后形成濕性凝膠,為傷口愈合提供了濕性環(huán)境,應(yīng)用非常廣泛。難固定部位的壓瘡可使用“安普貼寬型”和“安普貼骶部”,固定效果理想。采用水膠體粉劑+無菌紗布+傷口貼處理Ⅱ期壓瘡經(jīng)濟(jì)、簡便、實(shí)用[18]。皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料[19](江蘇陽生生物工程有限公司生產(chǎn),商品名德莫林,外用糊劑)能主動(dòng)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖并持續(xù)性誘導(dǎo)細(xì)胞自身的Ⅳ膠原與表面生長因子的合成,有效治療壓瘡。

3.4 中西藥外敷治療

3.4.1 換藥技巧 盡量不要用棉球擦洗,易損傷新生皮膚和肉芽細(xì)胞,采用渦流式?jīng)_洗[13],可有效降低創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量,抑菌殺菌。傷口清洗液應(yīng)保持溫暖[16],以免阻礙傷口表面細(xì)胞的有絲分裂。清洗液不應(yīng)含防腐劑,因防腐劑可引起肉芽組織中毒。

3.4.2 藥物的應(yīng)用 ①龍血竭粉以75%乙醇調(diào)勻后直接涂于創(chuàng)面[20];②艾條熏炙加艾灰外敷[21];③當(dāng)歸、血竭酊配合糜蛋白酶、維生素C外敷、輔助氧療進(jìn)行壓瘡護(hù)理[22];④應(yīng)用膠原-氧氟沙星凝膠[23],促進(jìn)上皮生長;⑤碘伏涂擦及碘伏油紗布濕敷[24];⑥生肌散聯(lián)合紅油膏外敷治療潰瘍期壓瘡大有裨益[25]。

3.5 負(fù)壓引流術(shù)

3.5.1 高負(fù)壓間斷吸引技術(shù) 使用美國3M公司生產(chǎn)的多孔引流管、醫(yī)用泡沫、透性粘貼薄膜。病人徹底清創(chuàng)后,將引流管接上經(jīng)過消毒的吸痰機(jī)裝置,保持閉式引流,每隔30 min以0.8 M Pa的負(fù)壓吸引10 min～15 min。間斷吸引能促進(jìn)局部組織在非吸引時(shí)間內(nèi)生長,從而起到促進(jìn)壓瘡面愈合的作用[26]。

3.5.2 持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD) VSD材料為英國S&N公司生產(chǎn)的有單方透氣功能的透明薄膜,主要成分為聚氨酯和丙烯酸。這種膜具有“分子閥”效應(yīng),可持續(xù)15 d安全地粘貼在創(chuàng)面皮膚上。病人行徹底清創(chuàng)術(shù)后,用VSD敷料填塞創(chuàng)面,將皮緣與敷料縫合,行人工皮持續(xù)負(fù)壓引流,負(fù)壓值維持在125 mmHg～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),前48 h持續(xù)吸引,以后間斷吸引(吸5 min停 2 min),符合創(chuàng)面修復(fù)的病理循環(huán)周期,有利于細(xì)胞的有絲分裂和蛋白合成,利于各種組織再生和肉芽生長,加速創(chuàng)面愈合過程[27]。

3.6 手術(shù)治療 應(yīng)用分期手術(shù)肌皮瓣轉(zhuǎn)移方法治療骶尾部難治性壓瘡效果明顯,手術(shù)成功率高[28]。穿支動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)[29],治療骶尾部壓瘡的理想方法。

3.7 飲食護(hù)理 營養(yǎng)是傷口愈合的一個(gè)重要因素,許多營養(yǎng)元素在增生期起重要的作用[16]。實(shí)施個(gè)體化的營養(yǎng)護(hù)理,可有效提高壓瘡病人的治愈率[30]。

3.8 心理護(hù)理 壓瘡病人多因慢性疾病、臥床過久導(dǎo)致焦慮、消極。焦慮能引起腎上腺促糖皮質(zhì)激素分泌[16],阻止膠質(zhì)合成和肉芽組織形成。細(xì)致地評(píng)估病人心理狀況能幫助護(hù)理人員制訂合適的干預(yù)計(jì)劃,改善病人的身心狀況。

4 小結(jié)

壓瘡是多種因素引起的復(fù)雜的病理過程,早期干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵,有效、客觀地進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,對(duì)高危人群采取有針對(duì)性的護(hù)理措施,能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生,提高壓瘡的治愈率。

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(本文編輯 張建華)

New progress on prevention and treatment of pressure ulcer

Dong Xiaojiang,Lǜ Qiaoyun
(TCM Hospital of Fenyang City Shanxi Province,Shanxi 032200 China)

It summarized progress on clinical care of pressure ulcer from aspects of management,prevention,treatment of pressure ulcer.It put forward that early intervention is the key point of prevention on pressure ulcer development.T o take targeted nursing measures for high-risk groups can effectively prevent the occurrence of pressure ulcer and enhance the cure rate of pressure ulcer for patients.

pressure ulcer;prevention;treament;progress

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.005

1009-6493(2010)6B-1516-03

董曉江(1972—),女,山西省汾陽人,護(hù)士長,主管護(hù)師,本科,工作單位:032200,山西省汾陽市中醫(yī)院;呂巧蕓工作單位:032200,山西省汾陽醫(yī)院。

2010-02-02;

2010-05-20)