李 萍,宋長(zhǎng)愛(ài)

中國(guó)居民就醫(yī)行為研究進(jìn)展

李 萍,宋長(zhǎng)愛(ài)

介紹了就醫(yī)行為的概念、就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇、醫(yī)療服務(wù)利用的理論模型以及影響就醫(yī)行為的因素等,指出應(yīng)該尋找促進(jìn)就醫(yī)行為良性發(fā)展的對(duì)策。

就醫(yī)行為;醫(yī)療保險(xiǎn)制度;影響因素

1998年底,國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革在全國(guó)迅速推開(kāi)。2003年以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)始試運(yùn)行。這兩類醫(yī)療保障建設(shè)為促進(jìn)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮著重要作用,中國(guó)居民的健康意識(shí)也隨之得到了提高。但是,2003年中國(guó)衛(wèi)生部第3次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,我國(guó)仍有48.9%的人有病不就醫(yī),有29.6%的人應(yīng)住院而不住院[1]。為此,國(guó)內(nèi)多家研究機(jī)構(gòu)圍繞居民就醫(yī)行為展開(kāi)了多項(xiàng)研究?，F(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn),對(duì)居民就醫(yī)行為的現(xiàn)狀和就醫(yī)行為的影響因素綜述如下。

1 就醫(yī)行為的概念

關(guān)于就醫(yī)行為的定義,有多種描述,目前較為概括的表述是:就醫(yī)行為是指人們?cè)诟械缴眢w不適或出現(xiàn)某種疾病癥狀,或者即便現(xiàn)在沒(méi)有感到不適,可是感覺(jué)到有潛在患病危險(xiǎn)時(shí)采取的尋求醫(yī)療幫助的觀念、表現(xiàn)和行動(dòng),是一種十分復(fù)雜的心理和社會(huì)行為[2]。它包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員、藥品、治療方式的選擇,對(duì)就醫(yī)動(dòng)機(jī)、看病的預(yù)期目標(biāo)和結(jié)果的內(nèi)涵標(biāo)定以及為實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)和結(jié)果而進(jìn)行的意義設(shè)定和解釋。人們的就醫(yī)行為是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度發(fā)生、發(fā)展、變化的根本動(dòng)因,只有全面掌握就醫(yī)行為的現(xiàn)狀及其特點(diǎn),才能夠有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域及醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革和完善,從而更好地滿足人們求醫(yī)的需要[3]。

2 醫(yī)療服務(wù)利用的理論模型

Andersen[4]于1968年提出醫(yī)療服務(wù)利用的行為模型,該模型是理解人群衛(wèi)生服務(wù)利用的理論框架,是尋找促進(jìn)和妨礙家庭或個(gè)人使用醫(yī)療服務(wù)的影響因素,也是衡量醫(yī)療服務(wù)可及性的基礎(chǔ)。此模型包括4個(gè)主要部分:環(huán)境因素、人群特征、健康行為和健康結(jié)果。Andersen模型指出,人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用受到他們的傾向因素、能力因素、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求以及環(huán)境因素的影響。該模型通過(guò)傾向特征、能力因素和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要3個(gè)層次的變量,預(yù)測(cè)和解釋人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。第1個(gè)層次的變量是傾向特征,包括3類解釋變量,有人口學(xué)特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)特征和健康信念。人口學(xué)特征變量,例如年齡、性別,是影響服務(wù)利用的生物必然性。社會(huì)結(jié)構(gòu)變量代表著一個(gè)人在社區(qū)中的地位,是人認(rèn)識(shí)和處理問(wèn)題的能力,通常的指標(biāo)有教育、職業(yè)、種族、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)關(guān)系和文化等。健康信念是指人們對(duì)健康或醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度、價(jià)值和認(rèn)知程度,這些因素可影響人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的理解和對(duì)需求的理解。第2個(gè)層次的變量是能力因素,它是保證人們得到醫(yī)療服務(wù)的必要因素,例如個(gè)人、家庭和社區(qū)資源。第3個(gè)層次的變量是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要。體現(xiàn)的是一種生理健康狀況上的需要,它在一定程度上說(shuō)明了人們尋求和消費(fèi)衛(wèi)生資源的原因。值得注意的是,測(cè)評(píng)的健康狀況比自我感覺(jué)到的健康狀況更能代表生理上的必需。

3 研究方法

國(guó)內(nèi)多家研究機(jī)構(gòu)選擇調(diào)查法和訪談法收集資料,探索居民就醫(yī)行為的影響因素。也有部分研究者不斷嘗試其他的方法。邢海燕等[5]在農(nóng)村居民就醫(yī)行為及其影響因素的對(duì)應(yīng)分析中采用了列聯(lián)表和對(duì)應(yīng)分析法。張娜等[6]在蘇北農(nóng)村居民就醫(yī)行為分析中采用了問(wèn)卷調(diào)查法和文獻(xiàn)法。郭素芳等[7]以Andersen的社會(huì)行為模式為理論框架,對(duì)農(nóng)村生殖道感染的已婚婦女進(jìn)行橫斷面調(diào)查,采用歸類—分析總結(jié)—分析—總結(jié)的方法研究婦女的就醫(yī)行為及其影響因素。汪小平等[8]采用層次分析法(AHP)對(duì)農(nóng)民就醫(yī)行為進(jìn)行定量和定性相結(jié)合的分析,盡可能比較客觀地反映農(nóng)民的就醫(yī)行為。吳晶[9]利用Anderson的醫(yī)療服務(wù)利用模型,系統(tǒng)地分析了1993年、1997年、2000年中國(guó)八省就醫(yī)行為影響因素的時(shí)間變化趨勢(shì)以及城鄉(xiāng)間就醫(yī)模式的差異。

4 就醫(yī)行為現(xiàn)狀

4.1 就醫(yī)機(jī)構(gòu) 目前,國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形式包括私人診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市級(jí)及市級(jí)以上級(jí)別的醫(yī)院。潘常剛[10]對(duì)病人在選擇醫(yī)院時(shí)所考慮的因素方面歸納如下:第一是可靠性,表現(xiàn)為醫(yī)療水平高、擁有先進(jìn)設(shè)備、治療得當(dāng)、安全有效;第二是名醫(yī),病人對(duì)名醫(yī)有一種尊敬和崇拜心理;第三是即時(shí)性,病人普遍希望能獲得方便、快捷的服務(wù),迅速得到診治;第四是環(huán)境的舒適性;第五是合理的費(fèi)用。由此可以得出,病人就診是有層次的:第一層次是效果;第二層次是精力、感情、時(shí)間和金錢的投入,這個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)上的投入產(chǎn)出關(guān)系,也是病人選擇醫(yī)院的基本關(guān)系。杜元太等[11]通過(guò)調(diào)查得知,醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和聲譽(yù)3個(gè)因素得到了所有調(diào)查對(duì)象的重點(diǎn)關(guān)注,就醫(yī)環(huán)境、診療過(guò)程便捷性、醫(yī)院設(shè)備、交通狀況、收費(fèi)水平居于較次要地位,但也受到不同群體的重點(diǎn)關(guān)注。

4.2 就診延誤 就診延誤時(shí)間包括病人首診延誤和病人正式就診延誤,前者是指從病人出現(xiàn)癥狀到首次就診(包括各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu))所經(jīng)歷的時(shí)間,后者是指從病人出現(xiàn)癥狀到首次前往鄉(xiāng)級(jí)及鄉(xiāng)級(jí)以上正規(guī)醫(yī)院就診所經(jīng)歷的時(shí)間[12]。印愛(ài)平等[13]調(diào)查腫瘤病人就診延遲的原因主要是缺錢、認(rèn)為沒(méi)有必要和缺少相關(guān)知識(shí)。

4.3 治療方式 目前,病人所選擇的治療方式有以下幾種:自我醫(yī)療、看醫(yī)生、自我醫(yī)療和看醫(yī)生相結(jié)合,對(duì)于極少數(shù)文化和經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)的部分居民,甚至求助于迷信及氣功活動(dòng)[14]。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活節(jié)奏加快、教育水平提高、居民健康意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以及藥品器械等直接面對(duì)消費(fèi)者的零售市場(chǎng)的逐步形成,自我醫(yī)療作為滿足病人醫(yī)療服務(wù)需求的一種替代比例將會(huì)不斷增加[15]。杜元太等[11]調(diào)查顯示,病人在選擇醫(yī)生時(shí)所看重的指標(biāo)排前3位的是綜合業(yè)務(wù)水平、專業(yè)特長(zhǎng)和服務(wù)態(tài)度,相比較而言,對(duì)于名氣、職稱、學(xué)歷和年齡的關(guān)注程度較低。

5 就醫(yī)行為的影響因素

5.1 年齡和性別 國(guó)外研究顯示,年齡和性別被認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)可及性的重要決定因素。研究發(fā)現(xiàn),女性和老年人通常比男性和年輕人使用更多的醫(yī)療服務(wù)[16]。也有研究指出,由于女性在家庭中的地位[17],以及女性需要更多的時(shí)間來(lái)對(duì)她的工作和家務(wù)負(fù)責(zé)[18],因此與男性相比她們擁有更低的醫(yī)療可及性。國(guó)內(nèi)多家研究結(jié)果也分別支持以上結(jié)論。

5.2 教育程度 一般情況下,教育水平的提高會(huì)增進(jìn)人們對(duì)健康以及醫(yī)療知識(shí)的了解,增強(qiáng)個(gè)人對(duì)自身健康狀況的關(guān)心[9]。學(xué)歷越高,認(rèn)知能力越強(qiáng),自我保健意識(shí)也越強(qiáng),就診率越高。根據(jù)謝作楷等[19]調(diào)查,貧困人群中文盲就診率不足70%,而高中以上學(xué)歷的人群就診率則達(dá)到90%。孟秀紅[20]調(diào)查顯示,大學(xué)生對(duì)衛(wèi)生服務(wù)態(tài)度期望值較高,不滿意的人數(shù)占70.5%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)總體水平3.8%。

5.3 職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入 2003年第3次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中,占全國(guó)人口2/3的農(nóng)村居民所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用不到城市居民的1/3[1]。嚴(yán)重的疾病所獲得的醫(yī)療服務(wù)主要由需要以及人口特征來(lái)解釋,然而有些服務(wù)則更多地由社會(huì)結(jié)構(gòu)、健康信念和個(gè)人所擁有的收入等來(lái)決定。張春漢[21]調(diào)查得出,對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)行為影響最大的因素是經(jīng)濟(jì)因素。國(guó)外有些研究也得出類似結(jié)論,收入被認(rèn)為是醫(yī)療可及性的一個(gè)重要決定因素,尤其是在那些缺少全民醫(yī)療保險(xiǎn)和主要依賴私人醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家[22]。臨床研究發(fā)現(xiàn),與擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人相比,沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人擁有更少的住院日以及接受更不恰當(dāng)?shù)乃幬锖椭委煛?/p>

5.4 醫(yī)療保障制度 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度顯著地促進(jìn)了中國(guó)病人的就醫(yī)概率[1]。近幾年,國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究多集中在如何完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度上。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確實(shí)對(duì)農(nóng)民的就醫(yī)行為產(chǎn)生了積極的影響,具體表現(xiàn)在以下3個(gè)方面:切實(shí)增強(qiáng)了農(nóng)民的健康意識(shí);增加了農(nóng)民的安全感;農(nóng)民就醫(yī)行為更加理性[14]。但是,相對(duì)于廣大農(nóng)民的醫(yī)療需求來(lái)說(shuō),新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)籌集的保險(xiǎn)資金仍然非常有限。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助比例僅30%左右,對(duì)于較貧困的農(nóng)民來(lái)說(shuō),看病貴的問(wèn)題依然存在[23]。

5.5 對(duì)疾病的認(rèn)知 1978年《阿拉木圖宣言》指出:健康教育是所有衛(wèi)生問(wèn)題、預(yù)防方法及控制措施中最為重要的,是能否實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù)的關(guān)鍵[24]。據(jù)知信行理論推斷,居民對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握在一定程度上影響著就醫(yī)行為的健康與否。張彩英等[25]通過(guò)實(shí)施健康教育干預(yù),對(duì)門診病人的就醫(yī)行為產(chǎn)生了良性影響。羅小燕等[26]對(duì)門診病人就醫(yī)時(shí)最想得到的服務(wù)進(jìn)行排序,由高到低排序居于前5位的依次為獲得醫(yī)生對(duì)疾病的詳細(xì)解釋(40.0%),獲得疾病治療、護(hù)理指導(dǎo)的保健知識(shí)(30.5%),獲得醫(yī)院專家、專科、先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目的信息(11.4%),獲得就診指導(dǎo)(5.4%),獲得心理輔導(dǎo)方面的知識(shí)(2.7%)。由此看出,病人已認(rèn)識(shí)到擁有疾病相關(guān)知識(shí)的重要性。John等[27]研究發(fā)現(xiàn),病人不遵從醫(yī)生的醫(yī)囑與其對(duì)疾病的認(rèn)知水平相關(guān)。

5.6 醫(yī)療信息 醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊的行業(yè),其中醫(yī)療信息的質(zhì)量關(guān)系著人的生命健康。醫(yī)療信息對(duì)病人的就醫(yī)行為具有引導(dǎo)性[28]。居民可通過(guò)電視、報(bào)紙、廣播以及網(wǎng)絡(luò)等了解到醫(yī)院概況、醫(yī)院文化、衛(wèi)生人才和醫(yī)院動(dòng)態(tài)信息等內(nèi)容。杜元太等[11]調(diào)查顯示,不同年齡層的居民在獲得醫(yī)療信息的途徑上也存在差異,老年人對(duì)電視關(guān)注程度較高,年輕人對(duì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)注程度較高,35歲～50歲年齡段的居民則對(duì)報(bào)紙的關(guān)注程度較高。不同途徑獲得的醫(yī)療信息在一定程度上影響著居民的就醫(yī)行為,徐娜[24]調(diào)查了161名曾經(jīng)有過(guò)依據(jù)醫(yī)療廣告就醫(yī)經(jīng)歷的病人,其中有67.1%的人表示通過(guò)此次就醫(yī)后不會(huì)再據(jù)此選擇就醫(yī)。

6 小結(jié)

居民的就醫(yī)行為是一系列主觀和客觀因素交叉影響的結(jié)果。目前,居民就醫(yī)行為存在以下幾個(gè)誤區(qū)[29]:對(duì)疾病認(rèn)識(shí)存在否認(rèn)態(tài)度,尤以無(wú)癥狀的病人態(tài)度更明顯;對(duì)疾病抱以僥幸心理;不良的生活方式;悲觀態(tài)度。針對(duì)此現(xiàn)象,國(guó)內(nèi)多家研究機(jī)構(gòu)建議從以下幾個(gè)方面改善居民的就醫(yī)行為:完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度;改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù);提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;提高健康教育質(zhì)量;規(guī)范醫(yī)療信息市場(chǎng)。相信,隨著社會(huì)發(fā)展和就醫(yī)行為研究的不斷深入,中國(guó)居民將逐步建立科學(xué)健康的就醫(yī)行為。

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(本文編輯 張建華)

Research progress on behavior of going to hospital of Chinese residents

Li Ping,Song Changai
(People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang 830001 China)

It introduced the concept of behavior of going to hospital,the choice of medical institutions,the theoretical model of medical services applied and of factors influencing behaviors of going to hospital.It pointed out that one should search for countermeasures for promoting virtuous development of behaviors of going to hospital.

behavior of going to hospital;medical insurance system;influencing factors

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.002

1009-6493(2010)6B-1507-03

李萍(1964—),女,護(hù)理部主任,主任護(hù)師,碩士生導(dǎo)師,工作單位:830001,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院;宋長(zhǎng)愛(ài)(通訊作者)學(xué)習(xí)單位:832000,石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

2009-11-24)