李紅艷

頜面部腫瘤引起低磷抗D骨軟化癥的圍術(shù)期護(hù)理

李紅艷

磷是人體含量最多的元素之一。正常人體內(nèi)含磷400 g～800 g,占體重的0.8%～1.2%,體內(nèi)磷的85%存在于骨和牙,其余散在分布于橫紋肌膜、肌組織、皮膚、神經(jīng)組織以及其他臟器。磷的需要量為鈣的1.5倍,成人需 0.8 g/d～1.5 g/d。磷以磷蛋白、磷脂或無(wú)機(jī)磷形式廣泛分布于食物內(nèi),如牛奶、乳制品、魚肉類、小麥和谷類均含有豐富的磷。磷很易被吸收,腸磷吸收率約70%,如攝入量少,吸收率可達(dá)90%左右。酸有利于無(wú)機(jī)磷酸鹽的吸收,低鈣膳食時(shí)可促進(jìn)磷酸鹽的吸收。攝入磷量的20%～30%從糞排出,60%～80%從尿排出。磷的缺乏在臨床上罕見(jiàn)。臨床上血清磷濃度≤0.8 mmol/L時(shí)為低磷血癥。當(dāng)其≤0.47 mmol/L時(shí)為嚴(yán)重低磷血癥。病因和發(fā)病機(jī)制主要有進(jìn)食少、腸磷吸收缺乏、磷從血清轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)增多、磷從尿中丟失增多等。由腫瘤引起低血磷性軟骨病,它的發(fā)病機(jī)制尚不明確。它是以低磷血癥、尿磷排泄增多、血25-(OH)D3水平正常,1,25-(OH)2D3水平降低、有時(shí)有氨基酸尿、糖尿;X線呈現(xiàn)骨量減少、假骨折、骨小梁粗糙;兒童有干端增寬,邊緣不清,呈毛刷狀。為罕見(jiàn)代謝性骨病,迄今該病報(bào)道120余例[1,2],TIO常有比較典型的臨床特點(diǎn)：骨痛呈漸進(jìn)性發(fā)展,多在四肢和負(fù)重關(guān)節(jié);尿磷排泄明顯增多,血磷明顯減低,血鈣一般正常;堿性磷酸酶(ALP)升高;常規(guī)補(bǔ)磷及維生素D效果差,通常需要大劑量補(bǔ)充維生素D;腫瘤常常小而隱蔽,腫瘤切除后癥狀和生化檢查可在短期內(nèi)明顯改善[1,3,4]。

1 臨床資料

1987年—2008年我院相繼收治18例低血磷性軟骨病病人,我科于2005年—2008年收治3例低血磷性軟骨病病人,其中男1例,女2例,年齡 37歲～57歲,病程2.5年～7.0年。腫瘤位于頜面部位軟組織及上下頜骨,行手術(shù)切除局部腫物后血磷逐漸恢復(fù)正常?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

2 護(hù)理

2.1 安全管理 病人長(zhǎng)期低磷低鈣,極易發(fā)生骨折。能下地行走病人要指導(dǎo)其穿防滑鞋,不要穿拖鞋;活動(dòng)時(shí)要選擇安全的方式,不要做使骨骼持重過(guò)大的鍛煉動(dòng)作,如長(zhǎng)時(shí)間且不使用助行器行走,提重物等;對(duì)生活不能自理者需要留家屬24 h陪伴,指導(dǎo)其正確的床上活動(dòng)及正確的臥位,3 h翻身更換臥位1次,動(dòng)作輕柔避免拖拉,防止局部受壓及病理性骨折的發(fā)生。手術(shù)完成后,病人的血磷會(huì)逐漸回升,病人精神放松,會(huì)自主增加活動(dòng)量或活動(dòng)力度,增加了骨骼的負(fù)擔(dān),但此時(shí)病人還是有骨折的危險(xiǎn),過(guò)早或過(guò)強(qiáng)的鍛煉都不適合病人的康復(fù),同時(shí)增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)特別注意。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑按時(shí)服用鈣磷制劑的藥物,建議病人飯后服用,避免引起消化道不適反應(yīng)。觀察病人用藥后有無(wú)腹脹、腹瀉等,告之病人有關(guān)藥物的作用與副反應(yīng),指導(dǎo)其使用正確的對(duì)癥處理方法。

2.2.2 監(jiān)測(cè)血磷變化 遵醫(yī)囑按時(shí)采集病人血標(biāo)本,及時(shí)送化驗(yàn)室檢查,保證化驗(yàn)數(shù)值的準(zhǔn)確性。

2.2.3 皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)區(qū)備皮范圍及要求同常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備范圍。

2.2.4 心理護(hù)理 此類病人病程長(zhǎng)短不一,且有多方求醫(yī)的經(jīng)歷,對(duì)于手術(shù)抱有期盼,對(duì)術(shù)后結(jié)果又忐忑不安。根據(jù)這些特點(diǎn),我們要在診斷明確后向病人及家屬簡(jiǎn)單講解相關(guān)疾病知識(shí),滿足病人求知欲的同時(shí)使得病人情緒穩(wěn)定,持有正確的期望值,主動(dòng)配合治療護(hù)理。

2.2.5 飲食護(hù)理 磷在食物中分布很廣,瘦肉、蛋、奶、動(dòng)物的肝、腎中含量都很高,海帶、紫菜、芝麻醬、花生、干豆類、堅(jiān)果、粗糧含磷也較豐富。指導(dǎo)病人合理搭配飲食,增加體內(nèi)磷的攝入來(lái)源。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 監(jiān)測(cè)血磷變化 遵醫(yī)囑術(shù)后每隔6 h采集血標(biāo)本1次,監(jiān)測(cè)血磷變化情況。如遇夜間,血標(biāo)本應(yīng)放置于4℃冰箱保存至次日晨再送檢。

2.3.2 監(jiān)測(cè)生命體征及血常規(guī) 術(shù)后3 d內(nèi)觀察重點(diǎn)以心率、血壓為重,觀察傷口有無(wú)出血傾向;3 d后以體溫為重點(diǎn)觀察點(diǎn),觀察傷口愈合情況;術(shù)后3 d連續(xù)檢測(cè)血常規(guī)變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。

2.3.3 傷口護(hù)理 ①觀察頜面部傷口局部滲血滲液情況,傷口敷料有新鮮滲血時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)更換敷料觀察傷口有無(wú)活動(dòng)性出血。②如為口內(nèi)傷口時(shí),需觀察病人口腔分泌物的顏色、性質(zhì)、量。保證口外局部加壓止血紗球位置固定,發(fā)生偏移時(shí)及時(shí)糾正,確保按壓位置準(zhǔn)確。外加壓紗球壓迫時(shí)間為術(shù)后24 h～48 h。③指導(dǎo)病人將口中分泌物盡量吐出勿咽下。全身麻醉術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)使病人處于去枕平臥頭偏向一側(cè),并觀察病人有無(wú)頻繁吞咽動(dòng)作。如果傷口有活動(dòng)性出血,而病人又處于全身麻醉恢復(fù)期內(nèi)未完全清醒時(shí),常會(huì)出現(xiàn)頻繁不自主吞咽動(dòng)作,此時(shí)護(hù)士的主動(dòng)觀察尤為重要。發(fā)現(xiàn)病人有頻繁吞咽動(dòng)作應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)一步觀察口內(nèi)傷口有無(wú)活動(dòng)性出血并及時(shí)清理積血。

2.3.4 用藥指導(dǎo) 病人術(shù)后血磷回升較快,停止補(bǔ)磷治療,但仍需補(bǔ)充鈣和維生素D制劑1年左右,需指導(dǎo)病人按時(shí)定量進(jìn)行補(bǔ)鈣,同時(shí)定期復(fù)查監(jiān)測(cè)血磷血鈣的變化。

3 小結(jié)

我科3例病人血磷在術(shù)后2 d開(kāi)始回升。切除腫瘤組織病理報(bào)告為：間葉組織腫瘤、牙源性纖維瘤。通過(guò)護(hù)理此類病人后認(rèn)為：入院后病人的各項(xiàng)標(biāo)本血樣要留取準(zhǔn)確、及時(shí)送檢;病人的緊張情緒和多年診斷不清的心理要給予更多的關(guān)注及正向的指導(dǎo);安全方面,指導(dǎo)病人適度的活動(dòng),避免骨折的發(fā)生;術(shù)后血磷的監(jiān)測(cè)尤為重要;出院指導(dǎo)中加強(qiáng)對(duì)用藥的宣教,使病人知曉堅(jiān)持用藥的重要性。

(本文撰寫過(guò)程受內(nèi)分泌科主任夏維波教授大力協(xié)助,特此致謝。)

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Perioperative nursing of patients with maxillofacial tumors induced low-phosphorus anti-vitamin D osteomalacia

Li Hongyan(Peking Union Medical College Hospital of Chinese Academy ofMedicalScience,Beijing 100730 China)

1009-6493(2010)2A-0348-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.035

李紅艷,從事臨床護(hù)理工作,工作單位：100730,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。

2009-07-21;

2010-01-20)

(本文編輯 孫玉梅)