張昌蓮

目前,在膽道手術中放置T管引流,加強T管的護理和觀察對病人康復仍發(fā)揮著重要的作用。T管拔出后膽汁性腹膜炎在臨床中雖不多見,其患病率僅為0.66%～0.98%[1],但若治療、護理不當,均可導致嚴重后果,病死率高達28.6%,既增加病人痛苦及經濟負擔,又容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此,在護理工作中對T管的管理要求較高,要嚴防術后T管滑脫、堵塞、拔T管致膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[2]?，F將我科2007年12月—2009年12月T管引流病人的護理報告如下。

1 臨床資料

本組206例病人中男80例,女 126例;年齡20歲～87歲,平均53歲;結石性膽囊炎89例,膽管結石 105例,膽道腫瘤 2例,肝門部癌3例,急性梗阻性化膿性膽管炎5例,膽管損傷2例。本組病人中行膽囊切除、膽總管探查術103例,行膽總管切開取石術67例,空腸膽管 Roux-en-Y吻合術12例,Whipple術放T管5例,膽管損傷后膽總管T管支撐引流2例,行姑息T管引流6例,膽道鏡引導下行膽總管切開取石T管引流術9例,膽腸吻合、T管引流術2例。

2 結果

本組病人術后9 d發(fā)生T管被病人不慎拔出1例;發(fā)生膽道感染7例;還有6例病人因年老體弱、營養(yǎng)不良、同時伴有低蛋白血癥,T管竇道形成不完全,導致拔除T管后發(fā)生膽漏,采取雙套管負壓吸引、加強營養(yǎng)支持、控制感染等治療后治愈出院;其余192例均按期拔管,治愈出院。

3 討論

發(fā)生膽漏的原因,①體質因素:老年人免疫力低下、營養(yǎng)不良、肝硬化腹水,其竇道難以形成。本組6例竇道形成不全者均存在年齡因素、貧血及低蛋白血癥。②炎癥因素:由于T管是異性組織源,置入體內后,與機體發(fā)生炎性反應,除了T管周圍的炎癥外,還有來自膽道的炎癥。由于T管外拔時,?？稍斐筛]壁不同程度的損傷而造成炎癥擴散,輕者為T管周圍局限性壓痛、低熱,重者可引起敗血癥。本組7例病人出現發(fā)熱、局部反應及腹部癥狀。③拔管因素:竇道壁薄,拔管用力過猛[3],就容易引起竇壁穿破而并發(fā)膽汁性腹膜炎。本組2例病人在拔管后立即出現膽汁性腹膜炎,在檢查拔出的 T管時發(fā)現,T管兩臂中部折合處較硬,考慮拔管時T管沒有完全對折,致使竇道壁破裂造成膽汁外漏[4]。④T管選材:應選擇彈性及韌性均較佳者為宜,目前 T管以硅膠、乳膠材料居多,在放置相同時間后,前者形成的竇道壁薄,后者壁相對要厚一些。⑤其他因素:T管型號的選擇,縫合膽總管的技術及拔管方式,T管修剪方法,激素應用,糖尿病等均可作為影響因素。

4 護理

4.1 心理護理 由于手術、精神、經濟負擔較重,病人有不同程度的心理問題,故進行心理疏導,減少病人心理緊張,消除其思想顧慮非常重要。幫助病人認識到負性心理對心身健康的影響,指導病人學會自我調節(jié),積極配合治療和護理,使其能正確地對待疾病,做好充分的心理準備,增強病人的自信心,提高病人治療的依從性,積極配合下一步治療。

4.2 T型管的護理

4.2.1 妥善固定 T管固定以及引流的通暢是膽道手術成功的關鍵,T管除縫線結扎固定之外,還應用膠布在皮膚上固定,最后用腹帶加壓包好。對于全身麻醉病人尚未完全清醒前應專人護理避免病人煩躁不自主將T管牽拉拔出,同時也應注意引流袋的固定,任何原因導致T管拔出都應該及時報告醫(yī)生,進行重新置管。如在拔管期間不慎脫出,且無明顯不適癥狀,可放置無菌橡膠導尿管繼續(xù)引流觀察或直接拔除T管。

4.2.2 引流管的護理 膽道手術后護理的重點是保持T管通暢的引流,應注意引流管誤受壓、打折或扭曲,預防膽汁逆流引起感染;另外,注意誤將引流袋放的太低,導致引流膽汁過量影響消化和吸收。按時檢查T管,預防管腔阻塞,嚴格無菌操作,每日更換引流袋。引起膽漏發(fā)生的原因諸多,發(fā)生膽漏唯一的解決途徑是置管引流,且一定要及時,延期拔管降低膽漏的發(fā)生率。注意觀察引流液的性質和量,并做好記錄。

4.2.3 觀察記錄膽汁的引流量及性狀 觀察膽汁顏色、質量,有無鮮血或結石、蛔蟲及沉淀物,必要時送檢和細菌培養(yǎng)。正常膽汁呈深綠色或棕黃色,較清晰無沉淀物,顏色過淡或過于稀薄、混濁或有泥沙樣沉淀物均不正常。引流量一般為300 mL/d～500 mL/d,肝臟每天分泌膽汁500 mL～800 mL。注意有無膽泥、結石、鮮血及絮狀物,同時觀察體溫、腹部體征、大小便顏色以及黃疸消退情況。術后1 d或2 d膽汁分泌量少約200 mL,一般不需處理。若引流膽汁量增多,多為Oddi括約肌松弛、十二指腸液或食物逆流所致,可適當抬高T管末端。若膽總管下端阻塞[5],可能為結石,需行膽道鏡取石;若引流量突然減少或無膽汁引出,疑為T管堵塞或脫出。發(fā)現異常情況立即報告醫(yī)師及時處理。

4.2.4 夾閉T管的時間 一般手術后6 d～8 d竇道開始形成,因此2周可拔管,但若病情較復雜則應延期拔管,且不宜在7 d或8 d過早拔管,因這時竇道尚未形成,拔管后易出現膽漏或膈下感染。如病人無發(fā)熱,脈搏和白細胞正常,無腹部不適癥狀,黃疸消退,糞便顏色正常,引流膽汁量逐漸減少,顏色和性狀正常,可先行夾管試驗觀察24 h～48 h,方法是從進餐前后逐日增加夾閉時間,如無特殊不適,行T型管造影,若膽道通暢,在持續(xù)開放 T管24 h充分引流造影劑后,再次夾閉2 d,若病人仍無不適時即可拔管。

4.3 拔管護理 一般膽道手術后放置T管時間為2周以上,若膽道吻合修補應放置3個月～6個月。如夾閉期間無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀即可拔管,殘留竇道可用凡士林紗布填塞壓迫瘺口,1 d～3 d可自行愈合。拔管后囑病人左側臥位,嚴密觀察6 h以上,若無發(fā)熱、腹痛不適,引流口無滲出,即可出院。出院后囑病人選擇高營養(yǎng)、低脂肪、易于消化的食物,多喝水、少吃煎炸類的食物、增強免疫力、適當運動、生活、飲食規(guī)律、勞逸結合。認真負責的對帶T管出院的病人解釋帶管的必要性,了解出院后的注意事項,避免引流管扭曲、受壓或打折,應穿棉質寬松的衣服,洗澡時注意保護好引流管,預防感染。標注記號在T管上,用于觀察其是否脫出。每日引流管口換藥1次,若敷料滲透應及時更換,引流袋每日更換,觀察引流液量、顏色和性狀,并每日作記錄,若發(fā)現引流液顏色和性狀發(fā)生改變或有發(fā)熱、皮膚瘙癢、腹部不適等癥狀,應及時就診。

[1]Winston NE,Colby MGS,Lawson LJ,et al.Biliary peritonitis a hazard of polyvinyl chloride tubes[J].Lancet,1965,183-184.

[2]黃志強,石景森,王炳煌.膽道外科基礎與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:366-367.

[3]李夢櫻.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:308-309.

[4]任猶駿,戴建國,熊艷.拔T管后膽漏的防治[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(1):40-42.

[5]黃志強.當代膽道外科學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,1998:570-572.