覃柱藝，農(nóng)永棟，蔡恒森

（貴港市平南縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 平南 537307）

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病。我院自2004年至2009年間共收治的慢性硬膜下血腫患者48例，均采用北京萬特?？萍脊旧a(chǎn)YL-1型粉碎針行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，取得很好效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男性40例，女性8例，年齡40-80歲，平均62.5歲。有明確的頭部外傷史41例，病史不詳7例。表現(xiàn)為頭痛、頭暈40例，惡心、嘔吐20例，智能、精神障礙6例，肢體乏力或偏癱15例，淺昏迷1例。

1.2 影像資料 所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診，血腫量（按多田公式）在50-200 ml之間。位于左側(cè)22例，右側(cè)24例，雙側(cè)2例，均位于額顳頂枕部，患側(cè)腦室均有不同程度受壓。

1.3 手術(shù)方法 參考頭顱CT片顯示的血腫范圍，選擇血腫最大層面的中心部位作為穿刺點(diǎn)，并要避開顳淺動脈、腦膜中動脈及其主要分支，并盡可能避開腦的重要功能區(qū)。備全頭皮后用龍膽紫標(biāo)定穿刺點(diǎn)，之后頭皮消毒，鋪無菌孔巾，穿刺點(diǎn)局麻后，選擇合適長度的一次性YL-1型粉碎針（規(guī)格為20-25 mm），槍式電鉆接穿刺針，沿已標(biāo)識的穿刺點(diǎn)鉆入，適當(dāng)用力，在電鉆的驅(qū)動下，一次性快速穿透顱骨及硬腦膜，進(jìn)入血腫腔，拔出針芯，可見陳舊性血液流出，擰緊蓋帽，側(cè)孔接引流管，讓其自然流出，再緩慢抽出部分血腫（總量的30%-40%），后用生理鹽水反復(fù)等量置換沖洗，直至沖洗液清亮，接引流袋持續(xù)閉式引流。部分患者因血液黏稠，血腫量大，有小碎血塊堵管，可用尿激酶5萬U（5 ml）注入，閉管3 h后開放，必要時可重復(fù)使用。術(shù)后引流袋高度約比頭部高10-15 cm，多飲水，停用脫水劑，每天輸生理鹽水2000-3000 ml，連續(xù)2-3 d，以促進(jìn)血腫腔閉合。術(shù)后24-48 h復(fù)查頭顱CT，3-5 d后拔除引流管。

2 結(jié)果

本組48例均一次性穿刺成功，術(shù)后6例復(fù)查頭顱CT血腫消失，腦組織復(fù)位；38例復(fù)查頭顱CT血腫基本消失，腦室受壓明顯減輕，伴有少量硬膜下積液；4例出現(xiàn)顱內(nèi)少量積氣。術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀逐漸消失。本組病例無一例發(fā)生顱內(nèi)出血、腦損傷、張力性氣顱、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥及死亡。術(shù)后隨訪1-3個月，無復(fù)發(fā)，血腫完全消失，殘余少量硬膜下積液或顱內(nèi)少量氣體均消失，全部治愈。

3 討論

慢性硬膜下血腫常見于老年人，因老年人硬腦膜附著在顱骨內(nèi)板較緊密，不易發(fā)生剝離，且常有腦血管硬化及生理性腦萎縮，硬膜下間隙擴(kuò)大，致使橋靜脈受到牽拉，同時由于老年人反應(yīng)遲緩，易招致外傷，一旦頭部外傷，腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動幅度相對較大，易拉斷橋靜脈造成出血，形成血腫[1]。目前多數(shù)研究證明[2]，促使血腫不斷擴(kuò)大與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高后凝血機(jī)制障礙有關(guān)，特別是血液凝固系統(tǒng)與纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的過度活化是慢性硬膜下血腫發(fā)生發(fā)展的基本病理因素。慢性硬膜下血腫進(jìn)展緩慢，病程較長，容易誤診和漏診。凡老年人出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、智力、精神行為等異常，特別是曾有過輕度頭部外傷史，應(yīng)注意該病的可能，及時行頭顱CT或MRI等檢查，以便確診。由于血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜，無自愈傾向，目前治療意見已基本一致，即一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，均應(yīng)行手術(shù)治療。在沒有微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療方法之前，慢性硬膜下血腫多采用開顱血腫清除或傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)，需在手術(shù)室全麻下進(jìn)行，手術(shù)時間長，費(fèi)用高，對患者損傷大，患者及家屬不易接受。90年代末YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針問世后，最初用于治療高血壓腦出血，后有學(xué)者嘗試用其治療慢性硬膜下血腫，取得了較好的療效，使慢性硬膜下血腫的治療方式有了新的發(fā)展[3]。目前采用的YL-1型粉碎針微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，有麻醉方法簡單、創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短、發(fā)生局部感染及顱內(nèi)感染機(jī)會小等優(yōu)點(diǎn)。

穿刺引流術(shù)的注意事項：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，血腫鈣化壁厚、順應(yīng)性差或小而薄的血腫不宜采用。（2）選擇穿刺點(diǎn)，既要在血腫中心處，又要盡量避開顳淺動脈、腦膜中動脈，以減少出血的可能性。（3）穿刺時，通過內(nèi)板、硬腦膜進(jìn)入硬腦膜下腔入血腫時，主張一次性穿透，若分層進(jìn)針，可能造成硬腦膜與顱骨潛行剝離，導(dǎo)致形成硬膜外血腫。（4）術(shù)后注意有無新鮮出血情況，如患者出現(xiàn)新的癥狀體征或引流液為新鮮血色，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT明確有無出血情況，據(jù)情況做相應(yīng)處理。（5）穿刺針時由于高速旋轉(zhuǎn)刺入，產(chǎn)生高熱而灼傷頭皮，創(chuàng)口不易愈合，故拔管后創(chuàng)口常規(guī)縫合1針，防止腦脊液漏和繼發(fā)顱內(nèi)感染。（6）使用能透過血腦屏障的抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。（7）術(shù)后不用脫水劑，以免影響腦復(fù)位。若心功能正常，可輸入較大量的生理鹽水或等滲液，以促使原受壓腦組織膨起復(fù)位，消除死腔[4]。（8）當(dāng)引流管不通暢時，可以借助于尿激酶進(jìn)行腔內(nèi)注射[5]，效果確切，未引起再次出血。

總之，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，操作簡單，并發(fā)癥少，安全有效，效果滿意，值得臨床推廣。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:442-446.

[2]張慶義,韓鐵成,張冠鯤.YL1型血腫粉碎微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫28例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,23（4）:489.

[3]徐育林,鐘志堅,尹 宏,等.雙針微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫(附37例)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11（7）:438-439.

[4]胡長林,呂涌濤,李志超,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:171-181.

[5]楊家應(yīng),王 蕾,張效玨,等.中心靜脈導(dǎo)管治療慢性硬膜下血腫15例臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20（10）:101-102.