吳樹華，王樹金，王遙偉，周立建

（丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷，隨著社會老齡化，骨質(zhì)疏松已成為老年人一種常見病，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也逐年上升。目前隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高、內(nèi)固定器材的改進以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，對無手術(shù)禁忌證的老年患者采取積極的手術(shù)治療，已被廣泛認同，而要使患者最大限度的恢復(fù)傷前生活能力，術(shù)后康復(fù)鍛煉越來越受到重視。我院自2006年10月對內(nèi)固定治療后的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行正規(guī)康復(fù)培訓(xùn)，出院后指導(dǎo)其繼續(xù)康復(fù)鍛煉。筆者將2005年6月至2008年5月手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折72例分為兩組，A組為只給予手術(shù)治療者，B組除給予手術(shù)治療外，術(shù)后予系統(tǒng)正規(guī)的康復(fù)治療?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組30例，男17例，女13例，年齡60-89歲，中位年齡71.5歲；B組42例，男23例，女19例，年齡62-90歲，中位年齡69.2歲。A組30例，隨訪時間1-2年，平均15個月；B組42例，隨訪時間6個月-1年，平均10個月。按Evans標(biāo)準分型，本研究患者分為Ⅱ型、ⅡA型、ⅢB型、Ⅳ型和Ⅴ型；其中Ⅱ型3/6例(即A組3例、B組6例，下同)，ⅢA型10/14例，ⅢB型8/11例，IV型7/8例，Ⅴ型2/3例。

1.2 手術(shù)治療方法 A組均為Gamma釘內(nèi)固定；B組Gamma釘內(nèi)固定35例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定7例，均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿釘法。術(shù)中盡可能復(fù)位，術(shù)中C-臂X光機(CPM機)監(jiān)視釘?shù)奈恢谩⑸疃取?/p>

1.3 康復(fù)治療方法 B組病例術(shù)后在病房按醫(yī)生指導(dǎo)進行康復(fù)治療，出院回家后按要求繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)如下：整個治療分為早期康復(fù)和后期康復(fù)。①早期康復(fù)治療：術(shù)后2周內(nèi)，囑病人平臥位改為半臥位，行股四頭肌等長收縮活動，指導(dǎo)患者行患側(cè)趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動；患者在醫(yī)生幫助下行髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后第3天開始在CPM機幫助下行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。1周后指導(dǎo)病人坐在床緣上行髖、膝屈伸鍛煉，主要是練習(xí)股四頭肌和腓腸肌。每天6次，每次15 min，以感覺疼痛或疲勞為限。B組有5例ⅢB型及3例Ⅳ型伴較重骨質(zhì)疏松者，兩周后開始床上肌力鍛練。②后期康復(fù)治療：術(shù)后兩周，臥床可主動直腿抬高時即可扶拐下地不負重行走，術(shù)后4周、8周、12周時分別復(fù)查X線，根據(jù)檢查結(jié)果采用扶拐部分負重鍛煉行走和下蹲，做提髖和半蹲起立練習(xí)，以增加負重肌的肌力，作髖部肌肉的抗阻屈伸訓(xùn)練。康復(fù)鍛練中醫(yī)護人員要主動示范指導(dǎo)病人。B組病人術(shù)后均口服鈣劑加阿法骨化醇治療或預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。

1.4 Ceder[1]評分標(biāo)準 0分：臥床或輪椅；1分：別人架扶行走；2分：用行走支具；3分：蹣跚步態(tài)；4分：扶單拐行走；5分：自己獨立行走。

1.5 髖關(guān)節(jié)功能評價法[2]①優(yōu)：無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)至少為正常活動范圍的75%，X線片無明顯骨關(guān)節(jié)改變或輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄。②良：輕微疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍大于正常的50%，X線片示關(guān)節(jié)面硬化，間隙狹窄，有骨贅形成。③中：中度疼痛或輕度跛行，關(guān)節(jié)活動范圍小于正常的50%，X線片示有明顯關(guān)節(jié)面間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，骨贅形成。④差：顯著疼痛，明顯跛行，關(guān)節(jié)面僵硬并伴有明顯畸形，X線片可見有明顯骨關(guān)節(jié)炎改變，股骨頭向髖臼中心明顯脫位。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 Ceder評分采用兩樣本t檢驗，髖關(guān)節(jié)功能評價采用卡方檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 Ceder評分 0分(A/B：0/0)、1分(A/B：2/0)、2分(A/B：0/0)、3分(A/B：2/1)、4分(A/B：8/9)、5分(A/B：18/32)，A、B兩組Ceder評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能評價法 A組：優(yōu)24例（80.0%），良4例（13.3%），中2例（6.7%），差0例；B組：優(yōu)38例（90.5%），良3例（7.1%），中1例（2.4%），差0例。A、B兩組髖關(guān)節(jié)功能評價法比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在老年人，許多患者伴有嚴重的老年病，臥床保守治療的近期死亡率高，因此股骨轉(zhuǎn)子間骨折的非手術(shù)治療基本已放棄。手術(shù)治療可使患者早日活動，術(shù)后有利于護理及康復(fù)活療。積極手術(shù)治療的同時進行康復(fù)訓(xùn)練是取得良好療效的方法[3]。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用髓內(nèi)固定，目前以Gamma釘、PFNA等內(nèi)固定器為主。前者因費用較低，使用較廣泛。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者傷前往往都有骨質(zhì)疏松，骨折加速了骨量的丟失，尤其在傷后一年內(nèi)[4]，而骨密度的降低又嚴重影響了患者的行走能力[5]，因此術(shù)后積極有效的康復(fù)治療及治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥是必要的，也是阻斷該惡性循環(huán)的措施。路微波[6]在對老年骨折疏松性股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期運動療法干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn)，在均給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者中，運動療法組可以有效預(yù)防失用性骨折疏松癥，促進骨折修復(fù)及增加骨量。阿法骨化醇結(jié)合鈣劑可以比較有效的減輕老年性骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛癥狀，有利于術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練。長時間應(yīng)用阿法骨化醇和鈣劑能提高骨密度，減少老年骨折的發(fā)生率，且阿法骨化醇結(jié)合鈣劑使用方法簡單，費用不高，符合安全、經(jīng)濟、合理的用藥原則。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練可改善各關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)僵化；促進下肢血液循環(huán)，水腫消退，避免血栓形成；加快組織修復(fù)，促進肌力的恢復(fù)和骨折愈合。術(shù)后功能鍛煉是內(nèi)固定的延續(xù)，是達到滿意功能的必要條件。堅強的內(nèi)固定為術(shù)后康復(fù)治療提供了先決條件，可以避免患者長期臥床而導(dǎo)致肢體廢用性萎縮、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等合并癥的發(fā)生。術(shù)后康復(fù)治療應(yīng)循序漸進，以主動活動為主，被動活動為輔，早期康復(fù)治療能使患者建立起康復(fù)的信心，為后期康復(fù)治療打下良好的基礎(chǔ)。后期康復(fù)能提高患者的生活質(zhì)量，減輕了患者的心理負擔(dān)及家屬和社會的負擔(dān)。在康復(fù)過程中應(yīng)注意加強保護患肢，防止再次受傷，要全身和局部情況兼顧，鍛煉患肢的同時應(yīng)注意全身其他部位的活動，這樣有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

B組患者在術(shù)后按醫(yī)師指導(dǎo)進行了正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，并口服鈣劑加阿法骨化醇，與A組患者術(shù)后未接受康復(fù)訓(xùn)練，未口服鈣劑加阿法骨化醇比較，隨訪時B組患者的行走能力及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)于A組患者。因此將康復(fù)治療與骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療融為一體，對于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的恢復(fù)可取得理想的療效。

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