蔡 林,張 可,于 勤,王麗云

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)炎,它是關(guān)節(jié)軟骨損傷及軟骨下骨組織、關(guān)節(jié)邊緣滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織相應(yīng)改變所形成的一組多因素綜合征,為老年常見病、多發(fā)病。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)早期骨關(guān)節(jié)炎有良好的療效,但對(duì)重度膝骨性關(guān)節(jié)炎效果不佳[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則是治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段之一,而為了預(yù)防術(shù)后切口滲血形成血腫及感染,術(shù)后創(chuàng)口放置引流管已成為常規(guī)。術(shù)后引流管的管理將直接關(guān)系到手術(shù)的成敗、療效及病人康復(fù)進(jìn)程。在臨床實(shí)踐中,我們體會(huì)到采用傳統(tǒng)的創(chuàng)口引流管連接負(fù)壓引流瓶引流的方式存在操作繁瑣、負(fù)壓掌握不準(zhǔn)且難以維持、有產(chǎn)生正壓的危險(xiǎn)等諸多弊端。為此,我們改用了引流管外接引流袋的引流方式,并與負(fù)壓引流進(jìn)行對(duì)比觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年6月—2009年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院骨科住院治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎并行單側(cè)全膝置換術(shù)后病人54例(54膝),排除有合并癥者。隨機(jī)分為普通引流組和負(fù)壓引流組。普通引流組27例,男 19例,女 8例,年齡49.7歲±10.3歲;負(fù)壓引流組 27例,男 14例,女 13例,年齡46.1歲±11.7歲。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 普通引流 創(chuàng)口引流管末端連接一次性無菌引流袋,將引流袋掛于床邊,離創(chuàng)口40 cm～50 cm,利用創(chuàng)口滲血形成的自然壓力和重力引流。引流管妥善固定,保持通暢,每日更換引流袋,記錄引流液量、色澤和性質(zhì)。指導(dǎo)病人翻身,防止引流管脫落。

1.2.2 負(fù)壓引流 創(chuàng)口引流管的末端連接一次性彈簧式負(fù)壓引流器或自制負(fù)壓引流瓶。自制負(fù)壓引流瓶的做法是:取無菌輸液瓶,插上去除空氣過濾頭而保留橡皮管的一次性輸液管,用50 mL注射器連接橡皮管抽吸,使瓶?jī)?nèi)形成負(fù)壓,以輸液管的莫非氏滴管干癟后再抽吸50 mL為度。

1.2.3 評(píng)價(jià) ①療效評(píng)定:采用美國Insall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有病人復(fù)查時(shí)由同一醫(yī)生發(fā)Insall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表,內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形4方面。②引流并發(fā)癥發(fā)生情況。③所需護(hù)理工作量:護(hù)理工作量按直接護(hù)理引流管所需的時(shí)間實(shí)際計(jì)算,包括術(shù)后回病房時(shí)連接引流袋或瓶、抽吸負(fù)壓、觀察引流量、更換引流袋或瓶所需的時(shí)間,以min為單位,統(tǒng)計(jì)各組病人平均所需護(hù)理時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 依據(jù)John.N.Insall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。普通引流組:①術(shù)前總分平均48.3分,術(shù)后87.6分,優(yōu)良率為81.48%,其中,優(yōu)13膝,良9膝,可4膝,差 1膝;②術(shù)前25例(25膝)膝痛者,術(shù)后 23例(23膝)完全無痛,1例(1膝)活動(dòng)后輕度疼痛,尚能忍受,1例(1膝)活動(dòng)后疼痛較重,需口服止痛藥物,膝痛完全緩解率92.00%;③術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較術(shù)前改善明顯,總活動(dòng)度平均為 102°(11°～111°),25例病人術(shù)后生活能完全自理,生活質(zhì)量明顯改善,2例病人疼痛較重,需借助止痛藥物。負(fù)壓引流組:①術(shù)前總分平均51.4分,術(shù)后88.6分,優(yōu)良率為 85.18%,其中,優(yōu) 15膝,良8膝,可 3膝,差1膝;②術(shù)前24例(24膝)膝痛者,術(shù)后23例(23膝)完全無痛,1例(1膝)活動(dòng)后輕度疼痛,尚能忍受,膝痛完全緩解率95.83%;③術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較術(shù)前改善明顯,總活動(dòng)度平均為104.2°(15°～118°),25例病人術(shù)后生活能完全自理,生活質(zhì)量明顯改善,2例病人疼痛較重,需借助止痛藥物。兩組總療效比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.041,P>0.05),說明應(yīng)用普通引流或負(fù)壓引流對(duì)術(shù)后療效無影響。

2.2 兩組引流并發(fā)癥發(fā)生情況 負(fù)壓引流組有8例在引流過程中莫非氏滴管被血凝塊堵塞,雖得到及時(shí)處理,但也存在著潛在危險(xiǎn),1例因負(fù)壓抽吸不及時(shí)而形成正壓,使引流管堵塞,切口內(nèi)血腫形成。而普通引流組未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.3 所需護(hù)理工作量 按平均護(hù)理時(shí)間統(tǒng)計(jì):負(fù)壓引流組中,一根負(fù)壓引流管每天最少需護(hù)理45.6 min,最長(zhǎng)需89.1 min,平均每天護(hù)理時(shí)間為63.0 min。而普通引流組中,每天最少需護(hù)理時(shí)間15.0 min,最多為59.0 min,平均每天護(hù)理時(shí)間為31.0 min。可見,應(yīng)用普通引流每天可節(jié)約平均護(hù)理時(shí)間約32 min。這在目前護(hù)理人員缺編、護(hù)理工作量超負(fù)荷的情況下意義重大。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病最有效、最成功的手術(shù)之一。手術(shù)適應(yīng)證選擇是否正確是影響臨床效果的主要因素。因各種原因引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、不穩(wěn)影響病人日常生活和工作,經(jīng)理療、用藥等保守治療無效者,均可考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),其優(yōu)良率為85.8%[3]。本組總優(yōu)良率達(dá)83.3%,與之相近。

術(shù)后創(chuàng)口放置引流管,并且采用負(fù)壓引流以防止切口內(nèi)血腫亦成為經(jīng)典。本研究結(jié)果表明:采用普通引流(一次性引流袋)較負(fù)壓引流更為簡(jiǎn)便、有效。因?yàn)樨?fù)壓引流瓶裝置為一封閉系統(tǒng),瓶?jī)?nèi)的負(fù)壓有一定限值,它不會(huì)自身調(diào)節(jié),而是隨著瓶?jī)?nèi)引流液逐漸增多負(fù)壓逐漸減小至消失,甚至因引流量增加過快或負(fù)壓抽吸不及時(shí)而產(chǎn)生正壓,以致切口內(nèi)壓力增高,滲血不能吸出,甚至逆流,易使管道中血液凝固堵塞、切口內(nèi)血腫形成,從而引起假體周圍感染而導(dǎo)致重新翻修。另外,切口內(nèi)壓力增高,不僅病人感覺疼痛,而且有造成切口水腫、愈合困難、感染的危險(xiǎn)。普通引流袋引流依靠滲血的自然壓力和重力不會(huì)隨引流量的增加而改變,更不至于形成正壓,而且普通引流袋引流管口徑大(自制負(fù)壓引流裝置所用的輸液管口徑為2.5 mm,其最細(xì)的接頭處僅為1.2 mm,而普通引流袋皮管口徑為4 mm,其最細(xì)的接頭處口徑為3 mm),不易造成堵塞。本研究中負(fù)壓引流組有1例并發(fā)切口內(nèi)血腫。普通引流袋組無此類并發(fā)癥發(fā)生。

負(fù)壓引流有產(chǎn)生正壓的危險(xiǎn),故要密切觀察,定時(shí)抽吸以維持負(fù)壓,所以護(hù)理工作時(shí)間長(zhǎng)。而普通引流袋引流方法簡(jiǎn)單,護(hù)理方便,不需抽吸負(fù)壓,大大減少了護(hù)理工作量。彈簧式引流器雖能產(chǎn)生負(fù)壓,但負(fù)壓控制不穩(wěn)定,連接管道不夠長(zhǎng),影響病人翻身,在使用過程中經(jīng)常有漏氣,需反復(fù)擠壓,而管內(nèi)無單向防逆流裝置,易致逆行感染。自制的負(fù)壓引流瓶也同樣有上述缺點(diǎn),負(fù)壓過高或過低都會(huì)使引流不暢。術(shù)后血腫與術(shù)中止血不完善有關(guān),但引流不暢、血凝塊堵塞不容忽視。血腫機(jī)化后即可形成異位骨化有降低假體生存率的危險(xiǎn)。本組資料顯示,普通引流組未出現(xiàn)假體周圍感染、異位骨化、切口內(nèi)血腫等并發(fā)癥,而在負(fù)壓引流組有1例切口內(nèi)血腫發(fā)生,應(yīng)引起臨床護(hù)理人員的重視。

綜上所述,膝骨性關(guān)節(jié)炎病人并全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后采用普通引流較負(fù)壓引流更安全、可靠,不僅操作簡(jiǎn)便,減少了護(hù)理工作量,而且可防止因負(fù)壓抽吸不及時(shí)而產(chǎn)生正壓的危險(xiǎn)。

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