袁素娥,李映蘭

近年來(lái)真菌感染已成為醫(yī)院感染的重要組成部分,其中下呼吸道真菌感染發(fā)病率高,預(yù)后惡劣[1,2]。重型肝炎病人因?yàn)楦闻K功能?chē)?yán)重障礙、免疫力低下,容易繼發(fā)真菌感染。本研究采用回顧性分析方法對(duì)我科近年來(lái)診治的13例病例進(jìn)行分析和總結(jié),以提高護(hù)士對(duì)該病的認(rèn)識(shí),并指導(dǎo)臨床通過(guò)各種護(hù)理干預(yù)預(yù)防和控制重型肝炎繼發(fā)肺部真菌感染。

1 臨床資料

我科2005年1月—2009年10月共診治重型肝炎繼發(fā)肺部真菌感染病例 13例,均為男性,年齡26歲～70歲(46.0歲±11.6歲);檢出的細(xì)菌數(shù):曲霉菌3例,酵母菌 1例,白色念珠菌1例,真菌孢子 1例,酵母菌+絲狀真菌1例,曲霉菌+白色念珠菌2例,曲霉菌+副流感嗜血桿菌1例,絲狀真菌+白色念珠菌+肺炎克雷伯菌1例,酵母菌+絲狀真菌+肺炎克雷伯菌1例,酵母菌+真菌孢子+大腸埃希菌1例;轉(zhuǎn)歸:3例感染得到控制、肝功能改善,病情穩(wěn)定出院,其余10例死亡。

2 分析

本組資料顯示,重型肝炎繼發(fā)肺部真菌感染的病原菌以曲霉和念珠菌為主,且多數(shù)病例為細(xì)菌真菌混合感染,病死率高達(dá)76.92%。其繼發(fā)肺部真菌感染的重要機(jī)制包括:吸入空氣中真菌氣溶膠、口咽部定植真菌至下呼吸道而感染;繼發(fā)于身體其他器官或部位真菌感染,侵入血流引起真菌血癥甚至全身性真菌感染,如消化道真菌定植和感染。此類(lèi)病人因大量肝細(xì)胞壞死,肝臟合成、分泌、解毒、免疫等各方面功能均下降,機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,免疫力低下,容易發(fā)生感染。研究表明,80%的肝功能衰竭可發(fā)生細(xì)菌和真菌感染[3,4]。重型肝炎抗菌藥物使用率達(dá)100%[5]。本組13例均采用抗生素全身給藥治療,抗菌譜廣,療程長(zhǎng),更容易造成體內(nèi)微生態(tài)失衡,成為誘發(fā)繼發(fā)下呼吸道真菌感染或二重感染的重要因素。另外,皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用進(jìn)一步降低了機(jī)體的免疫力,同時(shí)誘導(dǎo)HBV病毒大量復(fù)制,肝臟功能急劇惡化,是重型肝炎繼發(fā)真菌感染或細(xì)菌真菌混合感染的又一重要因素。繼發(fā)真菌感染后,病人表現(xiàn)為黃疸僵持不退,甚至進(jìn)行性加深,體溫升高,白細(xì)胞升高,咳嗽、咳痰或痰中帶血,肝臭加重,大部分病人有口腔黏膜白斑,胸部X線片為棉花團(tuán)樣陰影或間質(zhì)性肺炎樣改變等,病情迅速惡化。

3 護(hù)理

3.1 積極評(píng)估高危人群 高危人群包括:使用皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑者;使用廣譜抗菌藥物尤其是超廣譜抗菌藥物,如亞胺培南西司他丁者;其他部位,如腸道已發(fā)生真菌感染者;同病房出現(xiàn)肺部真菌感染病例;重型肝炎基礎(chǔ)上有并發(fā)癥,尤其是原發(fā)性肺部疾病、糖尿病病人。對(duì)高危人群需密切觀察體溫、口腔黏膜以及肺部感染的早期表現(xiàn),如咳嗽、咳痰等癥狀,并落實(shí)以下護(hù)理措施。

3.2 消毒隔離 ①應(yīng)重視病室環(huán)境管理,地面、墻面、物體表面等采用濕式清潔法,減少灰塵飛揚(yáng);病室空調(diào)尤其是中央空調(diào)系統(tǒng)過(guò)濾網(wǎng)需定時(shí)清洗。②嚴(yán)格限制探視,減少人員進(jìn)出。③建議采用層流空氣凈化減少空氣中細(xì)菌包括真菌孢子數(shù)量。沒(méi)有條件的感染疾病科可在房間安裝靜電吸附式空氣消毒器、循環(huán)風(fēng)、紫外線空氣消毒器等設(shè)施,能在一定程度上減少空氣中真菌的數(shù)量。④房間內(nèi)有人時(shí)不建議采用紫外線照射和/或化學(xué)消毒劑噴霧的方法進(jìn)行空氣消毒。因?yàn)槌掷m(xù)30 min～60 min紫外線照射和(或)化學(xué)消毒劑噴霧時(shí)空氣中彌散的消毒劑被吸入病人氣道,反而有可能削弱病人呼吸道黏膜抵抗力,同時(shí)濃烈的氣味刺激導(dǎo)致不適。⑤懷疑或確診病例應(yīng)單間隔離,有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)入負(fù)壓病室,避免發(fā)生交叉感染。⑥真菌對(duì)干燥、陽(yáng)光、紫外線及一般化學(xué)消毒劑有耐受力,對(duì)熱敏感,一般60℃1 h可殺死真菌菌絲和孢子,對(duì)臭氧、10%甲醛均敏感,充分暴露于陽(yáng)光、紫外線及干燥情況下大多數(shù)真菌可被殺死[6]。故病人的被褥衣物等可采用煮沸消毒、臭氧消毒等方式。沒(méi)有層流凈化設(shè)施的房間病人出院后應(yīng)騰空密閉,選擇紫外線照射、臭氧等方式消毒1 h以上。甲醛因有致癌危險(xiǎn)目前一般不選擇。我科此類(lèi)病人出院后房間采取臭氧消毒的方式,消毒后空氣培養(yǎng)均無(wú)真菌,后續(xù)入住的病人也沒(méi)有相繼出現(xiàn)肺部真菌感染的病例。

3.3 口腔護(hù)理 誤吸口咽部定植菌是醫(yī)院獲得性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)制,曲霉、念珠菌常定植于人體上呼吸道,在機(jī)體防御機(jī)制被削弱時(shí)吸入至下呼吸道而致病,是重型肝炎肺部真菌感染的重要致病菌。本組資料結(jié)果與臨床研究相符[7,8]。因此,應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。我科采取的方法是:意識(shí)清醒的病人盡量使用刷牙法清潔口腔。護(hù)理人員協(xié)助病人取半臥位或坐位,在護(hù)士的指導(dǎo)或協(xié)助下讓病人使用軟毛牙刷,口角潰瘍、口腔張開(kāi)受限的病人使用兒童牙刷,刷牙前后用生理鹽水漱口。高危人群和已經(jīng)發(fā)生口腔真菌感染的病人采用2%～5%碳酸氫鈉溶液,每日2次或3次。意識(shí)障礙不合作者則用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液沾濕的棉球擦拭清潔口腔。重型肝炎病人大部分肝臭明顯,影響病人的食欲和口腔舒適度,落實(shí)口腔護(hù)理后病人肝臭明顯減輕,口腔清潔度提高,食欲改善。護(hù)士操作前注意先仔細(xì)查看口腔黏膜,真菌感染白斑常最先出現(xiàn)在咽喉部,也可出現(xiàn)在硬腭、舌面、舌下等部位,可疑真菌感染時(shí)需立即報(bào)告醫(yī)生正確留取標(biāo)本送檢,然后進(jìn)行口腔護(hù)理。

3.4 正確采集痰標(biāo)本 本組13例病人均有咳嗽、咳痰癥狀,其中8例首先咳白色泡沫樣痰,2 d左右轉(zhuǎn)為黃色、綠色膿痰或痰中帶血,病情進(jìn)展迅速。深部真菌感染治療的關(guān)鍵是早診斷、早治療。本組3例感染控制病例均是在口腔黏膜出現(xiàn)3個(gè)～5個(gè)散在黏膜白斑時(shí)即留取痰標(biāo)本送檢,并立即使用抗真菌藥物后病情得以控制。所以護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通,正確留取痰標(biāo)本:清晨病人進(jìn)食前,用生理鹽水、2%～5%碳酸氫鈉液、生理鹽水依次漱口,指導(dǎo)病人深呼吸,深咳留痰;昏迷病人則需用吸引器吸引,送檢一次性吸引管中的痰液。所有送檢的合格痰液標(biāo)本均進(jìn)行培養(yǎng)和鑒定。

3.5 重視腸道管理 重型肝炎病人普遍存在腸道功能障礙,抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)一步加重了腸道微生態(tài)失衡;另外因整日臥床、活動(dòng)量少、腸蠕動(dòng)減弱,進(jìn)食量少等諸多因素,易出現(xiàn)便秘,部分病人即使有排便,甚至每日排便次數(shù)達(dá)3次～5次,但每次量少,不能有效清理腸腔,導(dǎo)致大量宿便積存,細(xì)菌繁殖,腸道菌群失衡,容易繼發(fā)真菌定植。謝奇峰等[9]的研究也證實(shí)慢性肝病病人消化道真菌定植達(dá)49%。所以,重型肝炎病人需加強(qiáng)腸道管理:觀察排便次數(shù)、大便性狀,出現(xiàn)腹瀉、大便性狀異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并留取標(biāo)本送檢。本組資料中2例首先出現(xiàn)腸道真菌感染,2 d后痰培養(yǎng)也出現(xiàn)真菌。少部分病人對(duì)乳果糖敏感,服用后即出現(xiàn)水樣腹瀉,可能加重腸道微生態(tài)失衡,醫(yī)囑給予乳果糖治療時(shí),護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人首先1日服用1支～2支,觀察腸道反應(yīng),調(diào)節(jié)每日2次或3次軟便為宜。便秘、臨床懷疑或確診腸道真菌感染者可采用結(jié)腸透析治療。我科采用CTJ-A型結(jié)腸透析治療機(jī),在本院藥劑科配制的透析液中加入醋(6 000 mL透析液中加入食用醋 300 mL),透析結(jié)束后注入生理鹽水100 mL～200 mL加雙歧三聯(lián)活菌(培菲康)2 100 mg保留灌腸,有效清除腸腔的同時(shí)調(diào)節(jié)腸道菌群和pH值;同時(shí),此機(jī)型配備有臭氧發(fā)生器,治療過(guò)程中能不斷產(chǎn)生臭氧釋放入透析液從而有效控制腸道感染。本組3例腸道真菌感染采取結(jié)腸透析治療后均訴腹脹腹痛等癥狀明顯減輕,其中2例肝性腦病病情也減輕。

3.6 用藥護(hù)理 我科主要采用口服制霉菌素、靜脈輸入或口服大扶康預(yù)防,霧化吸入兩性霉素B、靜脈輸注氟康唑、伏立康唑、卡伯芬凈等藥物治療控制重型肝炎病人肺部真菌感染。伏立康唑?qū)η咕鷮儆袣⒕饔?主要經(jīng)肝臟代謝。輕至中度肝功能損害者負(fù)荷劑量不變,但維持劑量減半,目前沒(méi)有用于重度肝功能損害者的研究[10]。護(hù)士配制時(shí)需注意:如果伏立康唑粉針劑瓶?jī)?nèi)真空無(wú)法將稀釋液吸進(jìn)瓶?jī)?nèi),應(yīng)棄去此瓶;配制后的溶液應(yīng)清澈、無(wú)顆粒;稀釋后必須立即使用,并避免強(qiáng)光直接照射,可以在室內(nèi)燈光下給藥;本藥禁止和其他藥物在同一靜脈輸液通路中同時(shí)滴注;輸注速度宜緩慢,滴注1 h～2 h。用藥過(guò)程中密切觀察不良反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道,大約30%的病人曾出現(xiàn)過(guò)視覺(jué)改變、視覺(jué)增強(qiáng)、視力模糊、色覺(jué)改變和/或畏光,視覺(jué)障礙可能與較高的血藥濃度和/或劑量有關(guān)[11]。用藥過(guò)程中護(hù)士需密切觀察藥物療效及副反應(yīng)。本組3例均未訴視覺(jué)障礙等不適,2例好轉(zhuǎn)病例用藥4 d左右咳嗽、咳痰癥狀明顯改善。伏立康唑片劑與高脂肪餐同時(shí)服用時(shí),血藥峰濃度和藥物暴露量分別減少34%和24%[10]。故改用口服制劑時(shí)應(yīng)當(dāng)告知病人:應(yīng)在餐后或餐前至少1 h服用。

氟康唑是臨床預(yù)防和控制念珠菌感染的最主要的治療藥物之一。本品少量在肝臟代謝,主要自腎排泄。在治療期間嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng),次日病人即出現(xiàn)原有消化道癥狀加重,給予恩丹西酮對(duì)癥處理后癥狀減輕。

人工肝是重型肝炎重要治療手段。本組13例病人中6例多次進(jìn)行血漿置換和分子吸附循環(huán)系統(tǒng)治療?？紤]到重型肝炎病人免疫力低下,地塞米松有可能抑制機(jī)體免疫、增加繼發(fā)感染,我科人工肝治療中心沒(méi)有將地塞米松作為常規(guī)抗過(guò)敏藥物,采用苯海拉明、異丙嗪等替代,幫助2例成功度過(guò)危險(xiǎn)期。

3.7 與病人充分溝通,加強(qiáng)心理干預(yù) 目前我國(guó)重型肝炎發(fā)病人群年齡多在25歲～50歲,以男性為主,病情重、病程長(zhǎng)、具有強(qiáng)傳染性以及原有社會(huì)角色逐漸缺失等原因,病人易出現(xiàn)自我形象紊亂,同時(shí)因經(jīng)濟(jì)原因,病人表現(xiàn)為極度自卑,對(duì)不能正常履行家庭職能強(qiáng)烈自責(zé),情緒低落。護(hù)理人員在照顧病人的同時(shí)與家屬多溝通,指導(dǎo)他們?nèi)绾握疹櫜∪说那榫w,取得他們的合作,避免在病人面前提及一些負(fù)面信息,多鼓勵(lì)病人。

綜上所述,臨床護(hù)士應(yīng)高度重視重型肝炎繼發(fā)肺部真菌感染,積極評(píng)估高危人群,密切觀察是否有早期表現(xiàn),如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞升高、深度黃疸僵持不退或下降后再度升高、口腔黏膜白斑等。做好消毒隔離、口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理,及時(shí)正確留取標(biāo)本送檢,正確應(yīng)用抗真菌藥物,并將心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)住院過(guò)程,對(duì)預(yù)防和治療重型肝炎繼發(fā)肺部真菌感染有重要意義。

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