霍金華

劍突下經(jīng)皮心包穿刺置管術(shù)病人的護(hù)理

霍金華

經(jīng)皮心包穿刺術(shù)是用心包穿刺針經(jīng)體表穿入心包腔內(nèi)抽取一定量的心包積液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn),從而明確疾病性質(zhì);或?qū)甭孕呐K壓塞病人進(jìn)行穿刺引流,以緩解癥狀,消除填塞。經(jīng)皮心包穿刺術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)、難度大的特點(diǎn),極易造成危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,如心臟或冠狀動(dòng)脈撕裂傷、嚴(yán)重的心律失常、腹部臨近臟器損傷和惡性迷走反射等。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的不斷改良,其安全性已有明顯提高,但操作技術(shù)方法學(xué)及護(hù)理學(xué)探討至今仍在進(jìn)行中。2002年3月—2009年9月我科對(duì)大量心包積液住院病人20例進(jìn)行了劍突下經(jīng)皮心包穿刺置管引流治療、護(hù)理,效果良好?，F(xiàn)介紹入下。

1 臨床資料

本組病人共20例,其中男 8例,女 12例;年齡21歲～58歲,平均34歲;急性心包炎3例,心包轉(zhuǎn)移癌 9例,膠原性心包炎2例,尿毒癥性心包炎 2例,心包炎 1例,結(jié)核性及非特異性心包炎各1例,心臟損傷綜合征1例。入選標(biāo)準(zhǔn):凡大量心包積液需做明確診斷或者有心臟壓塞癥狀者,經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查顯示,右室前壁舒張期液性暗區(qū)寬度在10 mm以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):近期接受抗凝治療或有出血傾向者,煩躁不安、配合不良及不愿接受此項(xiàng)治療者;原有心肺功能減退者有待心肺功能改善后再做穿刺;超聲顯示右室前壁舒張期液性暗區(qū)寬度在10 mm以下者。術(shù)前簽署知情同意書,所用導(dǎo)管系為中心靜脈留置管及其配套6F擴(kuò)張器、18G導(dǎo)引穿刺針及三通接頭。

2 方法

常規(guī)消毒皮膚,穿刺點(diǎn)選在左肋弓下緣與劍突交匯點(diǎn)下方2 cm處,2%利多卡因局部麻醉,并向左肩方向沿肋骨后浸潤(rùn)。用中心靜脈留置導(dǎo)管穿刺針在負(fù)壓吸引下使之與胸壁15°～30°夾角緊貼肋弓下緣骨膜向左肩方向進(jìn)針,見(jiàn)穿刺針管內(nèi)有液體涌出立即停止推進(jìn)。先抽取標(biāo)本送驗(yàn),然后將導(dǎo)引鋼絲插入,用擴(kuò)張器擴(kuò)張后順導(dǎo)引鋼絲遞入,用細(xì)絲線在留置管處皮膚縫扎1針,將留置管牢固固定。留置管以配件鎖定后接三通,穿刺點(diǎn)及三通分別用無(wú)菌敷料覆蓋。

3 結(jié)果

本組20例均一次置管成功,無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。心包積液無(wú)色透明者9例、血性者11例,其中病理確診心包轉(zhuǎn)移癌者9例、結(jié)核性心包炎及急性心肌梗死亞急性心包壓塞各1例,后者置管成功后腦死亡。首次抽液量均不超過(guò)1 000 mL,經(jīng)間斷引流后心臟壓塞征均消失。心包轉(zhuǎn)移癌者常有越抽越多趨勢(shì)者6例,使用順鉑經(jīng)導(dǎo)管注入心包腔內(nèi),其中2例拒絕繼續(xù)治療外,其余心包積液量都能減少。

4 臨床護(hù)理

4.1 術(shù)前心理護(hù)理及術(shù)中監(jiān)督 術(shù)前與病人進(jìn)行充分的交流十分重要。因?yàn)椴∪说貌『?對(duì)于疾病各有猜測(cè),即便簽過(guò)知情同意書后對(duì)于心包穿刺仍有恐懼,故術(shù)前仍有必要解釋。交流的內(nèi)容是手術(shù)的目的、方法和意義,通過(guò)溝通達(dá)到使病人消除疑慮,充滿信心,積極配合的目的。告知病人術(shù)中平穩(wěn)呼吸,盡量避免咳嗽,不可亂動(dòng),不論發(fā)生任何不適都要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。心理護(hù)理在術(shù)前,更重要的是在術(shù)中尚需不斷進(jìn)行告知,以得到病人的切實(shí)配合確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

4.2 穿刺置管術(shù)中的護(hù)理配合 凈化手術(shù)場(chǎng)所,限制人員出入,以免增加手術(shù)污染。對(duì)入室參觀人員,尤其實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生務(wù)必遵守參觀規(guī)定,不許大聲喧嘩,妄加評(píng)論,見(jiàn)到血性積液不許大失聲色,否則會(huì)嚇壞病人,給手術(shù)及術(shù)后病人心理狀態(tài)造成不利影響。術(shù)中臥位:為病人擺好直背半臥位,即直腰之下的半臥位,不可彎腰“丟兜”,因?yàn)橹挥性诖┐提樑c胸骨后壁夾角15°～30°時(shí)由皮膚到達(dá)心包間的距離最短,此處穿刺最易成功,且不易傷及肝臟等鄰近臟器。而要保證這樣的穿刺角度,需讓病人保持直背,腹型肥胖者還需收腹配合。超聲要借助于此體位探查深度、液量來(lái)對(duì)手術(shù)進(jìn)行指導(dǎo),而手術(shù)也要借助此體位實(shí)施穿刺。這就要求病人在術(shù)中半臥位時(shí)的直背不變。所以術(shù)前講解體位的配合是重要的護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容,常常決定手術(shù)的成敗。

4.3 穿刺后的護(hù)理 穿刺置管后應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、心率、心律的動(dòng)態(tài)變化并記錄。注意觀察有無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn),首先觀察病人意識(shí)、面色,如有面色蒼白更應(yīng)提高警惕,謹(jǐn)防休克或惡性迷走反射的發(fā)生。惡性迷走反射常發(fā)生在心包穿刺時(shí),也可發(fā)生在術(shù)后短期內(nèi),表現(xiàn)為心率減慢或血壓驟降,常伴意識(shí)喪失危及生命,若有發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生并積極參與搶救。另外還需觀察病人有無(wú)胸悶、氣急等,防止氣胸的發(fā)生。術(shù)后囑病人臥床休息,控制活動(dòng)量。置管期間禁沐浴,擦浴時(shí)應(yīng)避開(kāi)置管部位,以免浸濕敷料造成感染。如敷料滲濕及時(shí)更換。

4.4 留置管的護(hù)理 每次抽放心包積液或注藥時(shí)均應(yīng)在嚴(yán)密無(wú)菌操作下進(jìn)行,抽畢關(guān)閉三通,重新覆蓋敷料。定期更換傷口敷料,觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、紅腫及皮下氣腫。每次換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔,用無(wú)菌敷料按壓住導(dǎo)管,囑病人盡量屏氣勿劇烈咳嗽和深呼吸,以免導(dǎo)管脫出[1]。防止置管脫出的辦法:縫扎導(dǎo)管的部位距穿刺點(diǎn)越近越好;使用無(wú)菌透明敷貼將穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管處皮膚一并覆蓋;消瘦營(yíng)養(yǎng)狀況差者可酌情采用荷包縫扎導(dǎo)管更可靠。觀察抽液的顏色、性狀、量,準(zhǔn)確記錄抽放量。如有凝血堵管,使用少量肝素鹽水(1 mL生理鹽水含肝素50 U)沖管,并用該鹽水10 mL正壓封管以免再有堵管發(fā)生。待積液抽盡或量每日小于25 mL時(shí),經(jīng)超聲證實(shí)后拔除導(dǎo)管[2]。常規(guī)消毒后壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘,不見(jiàn)出血、滲液后無(wú)菌敷料覆蓋。拔管后48 h禁沐浴。

5 小結(jié)

在超聲導(dǎo)引下自劍突下經(jīng)皮心包腔小夾角穿刺置管引流是一項(xiàng)安全易行的操作技術(shù)。通過(guò)穿刺不僅能獲取標(biāo)本送檢為診斷提供準(zhǔn)確依據(jù),又能間斷引流有效減輕癥狀,消除心包壓塞,明顯改善病人生活質(zhì)量,而且還能避免傳統(tǒng)性反復(fù)穿刺可能帶來(lái)的諸多并發(fā)癥,縮短病人住院日期,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)前與病人進(jìn)行充分交流,使之消除恐懼,解除疑慮,積極配合是手術(shù)成功的根本保證,術(shù)后認(rèn)真觀察病情,堅(jiān)持無(wú)菌操作,做好留置導(dǎo)管護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理均是不可或缺的護(hù)理環(huán)節(jié)。

[1] 胡運(yùn)秋,劉雅玲.中心靜脈導(dǎo)管在心包穿刺引流中的應(yīng)用及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(1B):112.

[2] 黃元濤,賈恩志.心包疾病診斷與處理ESC指南[M]//胡大一,馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2005-新進(jìn)展與臨床案例.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:330.

(本文編輯 寇麗紅)

Nursing care of patients undergoing percutaneous paracentesis pericardii catheterization below xiphoid process

Huo Jinhua
(Second People's Hospital of Kaifeng City Henan Province,Henan 475002 China)

1009-6493(2010)8C-2219-02

霍金華工作單位:475002,河南省開(kāi)封市第二人民醫(yī)院。

2010-04-20)

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10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.035