南春菊

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,血管內(nèi)斑塊破裂形成血栓,引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞,供血急劇減少或中斷,使心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌梗死,治療的根本在于早期恢復(fù)已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈血流。大劑量尿激酶作為AM I再灌注治療方法之一,已被廣泛應(yīng)用于臨床,尤其是無(wú)法開(kāi)展急診PCI的基層醫(yī)院,尿激酶靜脈溶栓常作為AMI再灌注治療的首選療法,通過(guò)靜脈給藥使冠狀動(dòng)脈重新恢復(fù)血流,使缺血心肌得到再灌注,從而最大限度地限制和縮小梗死面積,降低AM I病死率,改善預(yù)后和提高存活病人的生活質(zhì)量。靜脈溶栓雖然效果顯著,簡(jiǎn)單易行,但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)及潛在問(wèn)題,積極的配合和護(hù)理至關(guān)重要。現(xiàn)將護(hù)理綜述如下。

1 溶栓方案

1.1 適應(yīng)證 ①典型的缺血性胸痛且持續(xù)時(shí)間30 min以上,含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖示相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高(胸導(dǎo)抬高>0.2 mV,肢導(dǎo)抬高>0.1 mV);③發(fā)病6 h以內(nèi)者(若超過(guò)6 h、12 h以內(nèi)病人仍有嚴(yán)重胸痛,并且 ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)有R波者也可考慮溶栓);④年齡<75歲者。肖軍[1]認(rèn)為,對(duì)于發(fā)病年齡>75歲的急性心肌梗死病人,或者雖然發(fā)病達(dá)12 h～24 h,但有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高,仍可考慮溶栓治療。

1.2 禁忌證 ①近期(14 d內(nèi))有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血、痔瘡出血等),心肺復(fù)蘇術(shù)(體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管)不能實(shí)施壓迫的血管穿刺及外傷史者。②高血壓病病人血壓>21.3/13.3 kPa或不能排除夾層動(dòng)脈瘤者。③有出血性腦血管意外史或半年內(nèi)有缺血性腦血管意外(包括TIA)史者。④對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無(wú)反應(yīng)的休克。⑤妊娠、感染性心內(nèi)膜炎,二尖瓣病變并有心房顫動(dòng)且高度懷疑左心腔內(nèi)血栓者。⑥糖尿病合并視網(wǎng)膜病變者、出血性疾病或有出血傾向者。

1.3 治療方案 ①溶栓前急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、心肌酶等。②口服腸溶阿司匹林0.3 g、波立維0.3 g、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、他汀類等常規(guī)藥。③尿激酶1.0×106U～1.5×106U溶于100 mL液體中,30 min內(nèi)滴完。陳海霞[2]認(rèn)為,6×105U與1.5×106U溶栓效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④待凝血時(shí)間恢復(fù)至正常值的1.5倍～2.0倍時(shí)靜脈輸注肝素,通常500 U/h～1 000 U/h,以后依據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量,使凝血時(shí)間保持在正常值的1.5倍～2.0倍,5 d后停用。

2 護(hù)理

2.1 溶栓前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 一旦確診AMI,護(hù)士應(yīng)立即安置病人入CCU,給予吸氧、心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路,備除顫儀、溶栓藥等,遵醫(yī)囑給予常規(guī)用藥及常規(guī)化驗(yàn),劇烈胸痛者給予嗎啡5 mg皮下注射。

2.1.2 應(yīng)用留置針建立靜脈通路 應(yīng)用留置針迅速在一側(cè)上肢大靜脈處建立兩條靜脈通路,以便多渠道補(bǔ)液及加用搶救藥物,另一側(cè)上肢用于監(jiān)測(cè)血壓、動(dòng)脈血氧飽和度等。楊俊苑[3]對(duì)AM I病人在溶栓療法中分別應(yīng)用靜脈套管針留置及普通針采血,結(jié)果表明套管針比普通針每次節(jié)省1.41 min。套管針在AM I病人溶栓期間能保證藥物順利供給,減少穿刺次數(shù)及病人痛苦,提高護(hù)理工作效率,保護(hù)靜脈,減少出血及感染機(jī)會(huì)。

2.1.3 溶栓時(shí)限 溶栓療法具有時(shí)間依賴性,溶栓治療的時(shí)間窗目前多認(rèn)為發(fā)病6 h內(nèi)較好,如果能在1 h～2 h內(nèi)進(jìn)行,則可降低50%病死率。王要軍[4]認(rèn)為,早治療可有效地溶栓,改善AM I的近遠(yuǎn)期預(yù)后,溶栓越早獲益越大,應(yīng)在接診30 min內(nèi)進(jìn)行。所以心內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)士對(duì)AMI必須具有警覺(jué)性、熟練性和緊迫性,要有“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”的意識(shí),AMI一旦確診,若無(wú)禁忌證,則應(yīng)盡早盡快實(shí)施溶栓,如能在發(fā)病6 h內(nèi)溶栓可使AMI病死率下降18%[5]。國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明,起病后第1小時(shí)是再灌注治療的黃金時(shí)間,發(fā)病2 h內(nèi)溶栓的溶通率為100%[6]。超過(guò)12 h不僅溶栓效果較差,且增加了并發(fā)癥發(fā)生率,縮短發(fā)病至溶栓時(shí)間是溶栓成功的最關(guān)鍵因素之一,因此成為多年來(lái)醫(yī)學(xué)界一直探索的課題,溶栓時(shí)機(jī)延誤主要有院外延誤及院內(nèi)延誤。張淑貞等[7]分析68例AMI病人靜脈溶栓治療前的時(shí)間延誤,結(jié)果院外延誤2.0 h,院內(nèi)延誤3.1 h,認(rèn)為院內(nèi)延誤長(zhǎng)于院外延誤。楊小玲[8]認(rèn)為,院外延誤應(yīng)普及公眾教育,使其理解胸痛早期就醫(yī)的重要性,院內(nèi)延誤,提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為溶栓病人開(kāi)展各種綠色通道服務(wù),縮短病人就診、輔助檢查及化驗(yàn)、轉(zhuǎn)送病房時(shí)間。

2.2 溶栓護(hù)理

2.2.1 藥液配制 尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,單劑輸入,不可與其他藥物配伍,溶解時(shí)稀釋液要充足,沿瓶?jī)?nèi)壁注入,否則泡沫太多,不易抽凈影響劑量,由于藥性不穩(wěn)定,溶解時(shí)若用力振搖,則會(huì)影響藥效穩(wěn)定性,又因產(chǎn)生大量氣泡,造成回抽困難,導(dǎo)致抽液時(shí)間延長(zhǎng)和殘留藥過(guò)多,不僅延誤溶栓時(shí)間,又造成藥物浪費(fèi)。余伸妹[9]使用安瓿裝尿激酶粉劑加入生理鹽水后用力振搖不僅不易吸凈,50 mL溶解液只能抽吸到40 mL左右,而且明顯費(fèi)時(shí),改良溶解方法可縮短時(shí)間。

2.2.2 勻速輸入 靜脈溶栓過(guò)程中要保證藥物在30 min內(nèi)勻速滴完,輸入過(guò)慢影響療效,過(guò)快易引起低血壓等并發(fā)癥,建議最好用輸液泵控制滴速,確保單位時(shí)間內(nèi)溶栓劑勻速輸入。

2.2.3 心理護(hù)理 急性心肌梗死病人發(fā)病時(shí)常有瀕死感,再加上入院后搶救人員多,使用儀器、設(shè)備多,病人多有恐懼、緊張心理,護(hù)理人員要避免只顧搶救而忽略病人感受的做法,溶栓期間應(yīng)安排1名護(hù)士陪伴在病人身旁,使病人能感受到來(lái)自護(hù)士方面的心理援助,消除其緊張情緒,降低交感神經(jīng)張力,同時(shí)還要做好家屬思想工作,避免在病人面前表現(xiàn)出愁眉苦臉、驚慌失措的表情,以防加重病人心理負(fù)擔(dān)。

2.2.4 密切心電監(jiān)護(hù),及早發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常 在溶栓治療過(guò)程中密切觀察病人生命體征的變化,尤其在血栓溶解、冠狀動(dòng)脈血流再通的瞬間,心律、心率、血壓的變化更為明顯,如前壁心肌梗死者由于血液中兒茶酚胺水平較高,病人可出現(xiàn)快速室性心律失常,甚至發(fā)生心室顫動(dòng);下壁、后壁心肌梗死者,由于迷走神經(jīng)反射作用,常發(fā)生竇房阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常并伴有血壓下降。李淑榮等[10]對(duì)88例AM I行靜脈溶栓病人進(jìn)行回顧性總結(jié),結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶栓后24 h心律失常發(fā)生率較高,尤以溶栓3 h左右心律失常發(fā)生率最高。因此,溶栓過(guò)程中需持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù),密切觀察心電動(dòng)態(tài)變化,并準(zhǔn)備好抗心律失常藥物及電除顫儀等。

2.3 溶栓后護(hù)理

2.3.1 掌握溶栓再通指證,密切觀察病情變化 評(píng)價(jià)溶栓療效,冠狀動(dòng)脈造影是最可靠的方法,但由于需要設(shè)備和隨叫隨到的技術(shù)人員,臨床應(yīng)用常受到限制,目前臨床以無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)為主要方法:①溶栓治療后2 h內(nèi)胸痛緩解或消失;②溶栓后2 h內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)到等電位線或下降≥50%;③出現(xiàn)再灌注心律失常;④血漿CPK峰值提前在 12 h～16 h內(nèi)出現(xiàn)。所以,對(duì)于溶栓后病人,護(hù)理人員應(yīng)在床旁密切觀察病情變化,詢問(wèn)病人胸痛有無(wú)減輕,溶栓開(kāi)始后3 h內(nèi)每隔30 min詳細(xì)記錄1次心電圖,注意觀察ST段變化和心律、心率情況,由于胸前導(dǎo)聯(lián)位置可明顯影響ST段及T波變化造成分析上的錯(cuò)誤,因此應(yīng)嚴(yán)格固定導(dǎo)聯(lián)位置進(jìn)行胸前標(biāo)記。有學(xué)者報(bào)告采用四點(diǎn)電極連法代替四肢導(dǎo)聯(lián)使用方便,運(yùn)動(dòng)偽差小[11]。

2.3.2 溶栓并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.2.1 出血傾向的觀察及護(hù)理 出血是溶栓后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道,輕度出血發(fā)生率為5%～10%,嚴(yán)重出血發(fā)生率為1%～2%[12]。故溶栓開(kāi)始后護(hù)士應(yīng)盡量減少各種注射,密切觀察病人有無(wú)皮膚黏膜出血,有無(wú)嘔血、便血,有無(wú)意識(shí)、瞳孔異常變化及嘔吐等。另外,監(jiān)測(cè)血壓也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血征象[13]。夏友雯等[14]認(rèn)為,用藥前后監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等凝血指標(biāo)可為觀察出血傾向提供證據(jù)。提出皮膚、黏膜淤點(diǎn)、淤斑及穿刺點(diǎn)出血時(shí),對(duì)各種注射的穿刺點(diǎn)均應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間或選擇加壓包扎。使用自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀時(shí)袖帶纏繞不易過(guò)緊,應(yīng)注意局部皮膚有無(wú)淤血現(xiàn)象。

2.3.2.2 低血壓的觀察及護(hù)理 溶栓引起的低血壓發(fā)生率一般為7.7%～16.0%[15],出現(xiàn)低血壓無(wú)論原因如何,都應(yīng)暫停溶栓治療,對(duì)一般狀態(tài)好的病人可單純采用“中凹位”(即頭部抬高20°,下肢抬高30°)適當(dāng)加快輸液滴速即可使病情逐漸好轉(zhuǎn),對(duì)于嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)使用升壓藥物。

2.3.3 一般護(hù)理

2.3.3.1 飲食護(hù)理 給予高維生素、適量纖維素、足量蛋白質(zhì)、低鹽低脂、易消化的飲食,忌食辛辣刺激性食物,飲食宜少量多餐,切忌過(guò)飽,以免增加心臟負(fù)擔(dān)。張巍等[16]認(rèn)為,發(fā)病后4 h～6 h應(yīng)禁食,以后2 d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食,2 d后改為軟食。該類病人由于臥床休息,使用止痛劑,蔬菜、水果攝入受限以及不習(xí)慣床上排便等均易導(dǎo)致便秘,排便費(fèi)力時(shí)可致心臟負(fù)擔(dān)加重,發(fā)生嚴(yán)重心律失常甚至猝死,故入院后護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)病人適當(dāng)多飲水,多食蔬菜、水果,如香蕉、芹菜、菠菜等,每天進(jìn)行腹部按摩 2次或3次,以加速腸蠕動(dòng),同時(shí)指導(dǎo)病人床上使用便盆及排便技巧,告知病人每天保持大便通暢的重要性,必要時(shí)給予緩瀉劑或溫鹽水低壓灌腸等,注意每次排便時(shí)需有人看護(hù),防止意外發(fā)生。

2.3.3.2 病房環(huán)境 保持病房整潔、舒適、安靜、溫濕度適宜,空氣清新,并注意保暖,預(yù)防呼吸道感染,急性期謝絕探視。

2.3.4 康復(fù)護(hù)理 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,心肌梗死病人行靜脈溶栓后,第1周絕對(duì)臥床休息,第2周可在床上起坐,逐步離床,在床旁站立和在室內(nèi)緩步行走[17],但病人長(zhǎng)期臥床,易出現(xiàn)肌肉萎縮、胃腸蠕動(dòng)減慢及增加感染和血栓形成的機(jī)會(huì),個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓,過(guò)分限制病人活動(dòng)有時(shí)也會(huì)加重病人心理負(fù)擔(dān),使病人康復(fù)時(shí)限延長(zhǎng)。于雪松等[18]建議,溶栓后絕對(duì)臥床休息3 d,而牛素芳等[19]主張溶栓后24 h即開(kāi)始主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng),認(rèn)為早期活動(dòng)可以改善病人預(yù)后及提高康復(fù)生活質(zhì)量,但AM I第1周內(nèi)為并發(fā)癥多發(fā)期,有隨時(shí)發(fā)生意外的可能,應(yīng)注意活動(dòng)前充分評(píng)估,活動(dòng)中密切觀察,活動(dòng)后保證完全的體力和精神的休息?？傊?早期活動(dòng)應(yīng)視病人具體情況而定,既不能操之過(guò)急過(guò)分活動(dòng)也不能因擔(dān)心病情變化而遲遲不敢活動(dòng),應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則逐漸增加活動(dòng)量。

綜上所述,尿激酶溶栓療法具有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性,溶栓距發(fā)病時(shí)間越短,則冠狀動(dòng)脈再通率越高,病死率越低[20]。這就要求CCU護(hù)士要牢固樹(shù)立起時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命的急救意識(shí),熟練掌握溶栓治療的全過(guò)程,準(zhǔn)確無(wú)誤,敏捷有序地做好病人的常規(guī)護(hù)理和治療準(zhǔn)備工作,提高對(duì)病情觀察的預(yù)見(jiàn)性和準(zhǔn)確性,并實(shí)施正確的護(hù)理措施,盡可能提高急性心肌梗死溶栓治療的安全性和有效性,從而更好地改善病人預(yù)后,提高生活質(zhì)量。

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