辛紹偉,馬學(xué)萍,張 蕾,劉 蓓

主髂動脈閉塞(aorioiliac occlusive disease,AIOD)是血管外科常見的動脈閉塞性疾病,血管重建術(shù)是目前治療主髂動脈閉塞的首選術(shù)式,具有較高的遠(yuǎn)期通暢率。由于該病多為老年病人,且合并有其他臟器病變,手術(shù)和麻醉風(fēng)險大,甚至高于腹主動脈瘤手術(shù)[1]。重視圍術(shù)期護(hù)理,對于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和提高手術(shù)的成功率起著至關(guān)重要的作用。我院自2006年1月—2008年6月對56例主髂動脈閉塞病人行血管重建術(shù),取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例,男43例,女13例,年齡59歲～83歲(67.3歲±4.5歲),均有下肢間歇性跛行、靜息痛史,其中 27例伴有不同程度的肢體缺血性潰瘍、趾端末節(jié)干性壞疽。術(shù)前均行CT血管成像檢查明確為主髂動脈段閉塞,其中1例伴有腎下腹主動脈夾層動脈瘤,12例肢體伴有多段閉塞。術(shù)前有高血壓、冠心病、糖尿病者17例,有高血壓病史且服用降壓藥物維持正常血壓者 8例,有長期吸煙史19例,習(xí)慣性便秘17例。

1.2 治療方法 在全身麻醉及氣管插管下經(jīng)腹正中切口行腹主動脈瘤切除、主-雙髂動脈人工血管移植術(shù)1例,經(jīng)腹正中切口行主-髂動脈人工血管移植術(shù)20例,經(jīng)腹膜外切口行主-髂、主-股、股-腘人工血管序貫式移植35例。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯著改善:患肢疼痛、麻木、發(fā)涼癥狀消失,可捫及足背、脛后動脈搏動,潰瘍愈合;好轉(zhuǎn):患肢疼痛、麻木、發(fā)涼癥狀明顯減輕,皮膚溫度升高,踝肱指數(shù)達(dá)到0.5～0.9;無效:癥狀無緩解,皮膚溫度差,不能捫及足背及脛后動脈搏動。

1.4 結(jié)果 本組血管重建手術(shù)技術(shù)成功率100.0%,下肢缺血顯著改善32例,好轉(zhuǎn)22例,無效2例,總有效率96.4%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組老年病人居多,并存疾病多,由于長期受病痛折磨,有時對痛苦的恐懼甚至超過了對死亡的恐懼;病人對手術(shù)治療信心不足,常常出現(xiàn)失眠、血壓升高、心率增快或減慢等癥狀。護(hù)理人員要做好耐心細(xì)致的解釋工作,著重向病人講解治療方法及手術(shù)的必要性,介紹同種疾病病人的預(yù)后情況,使其了解手術(shù)及康復(fù)過程,取得其配合。

2.1.2 患肢護(hù)理 ①注意患肢保暖,以防寒冷刺激引起血管痙攣;嚴(yán)禁熱敷,以免肢體血管擴(kuò)張,增加耗氧量,加重肢體缺血。②每天檢查足部潰瘍、感染或破損處;每天用肥皂洗腳,保持足部清潔;皮膚干燥時涂護(hù)膚霜,鞋應(yīng)寬松、干凈。

2.1.3 了解重要臟器功能狀態(tài) 全面了解病人全身情況,尤其是心、肝、腎、肺功能及腦供血情況等。糖尿病病人手術(shù)前控制血糖;注意紅細(xì)胞比容、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等指標(biāo)。

2.1.4 術(shù)前指導(dǎo) 吸煙是動脈硬化閉塞的主要危險因素,故要勸病人戒煙,以減少煙堿和尼古丁對血管刺激;訓(xùn)練深呼吸,教會病人掌握正確的咳痰方法,以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥;積極改善病人全身營養(yǎng)狀況,進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食;指導(dǎo)病人進(jìn)行有規(guī)律的下肢功能鍛煉,以改善下肢血液循環(huán),促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成,并掌握正確的下肢肌肉舒縮功能鍛煉方法,預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成;練習(xí)床上排便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 術(shù)后24 h～48 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化,特別是合并心肺功能不全者,尤其要注意血壓并控制血壓,維持血壓穩(wěn)定。遵醫(yī)囑補(bǔ)充足夠的血容量,以保證重要器官的血液供應(yīng)及轉(zhuǎn)流血管的通暢性,防止低血壓引起的人工血管吻合口處出現(xiàn)血栓[2];但血壓過高容易引起吻合口破裂、出血,收縮壓一般維持在120 mmHg～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜;對術(shù)前心功能較差、心排出量偏低者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液總量及輸液速度,當(dāng)病人出現(xiàn)異常時遵醫(yī)囑及時予以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療[3]。合并糖尿病者嚴(yán)密監(jiān)測并有效控制血糖。

2.2.2 保持有效的胃腸減壓 觀察胃內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)及量,注意負(fù)壓是否偏低及有無腹脹,準(zhǔn)確記錄24 h引流量。為防止血塊或胃內(nèi)容物阻塞胃管,2 h定時抽吸或用生理鹽水30 mL～50 mL沖洗胃管1次,沖洗時壓力≤5.3 kPa。胃腸功能恢復(fù)后引流量可急劇減少,若功能尚未恢復(fù)前無液體引出且伴有腹脹應(yīng)考慮胃管位置是否妥當(dāng),是否有堵塞、打折、扭曲、受壓或負(fù)壓吸引裝置是否漏氣等。胃腸減壓期間禁止進(jìn)食和飲水,做好口、鼻腔護(hù)理,每日補(bǔ)液2 000 mL～3 000 mL。必須口服給藥時片劑要研碎調(diào)水后注入,注入后夾管30 min,以免將藥物吸出,影響療效。

2.2.3 觀察治療前后下肢缺血的改善情況 術(shù)后嚴(yán)密觀察肢端的血液循環(huán),包括足趾的顏色、溫度、運動及足背、脛后動脈搏動情況,必要時用多普勒聽診脛后、脛前及足背動脈血流信號變化,若發(fā)現(xiàn)肢端發(fā)紺、發(fā)涼、疼痛、動脈搏動消失等,警惕人工血管堵塞或嚴(yán)重缺血再灌注損傷的發(fā)生。疼痛劇烈時遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛劑,以免引起動脈痙攣。若出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度降低、動脈搏動減弱或消失,應(yīng)警惕有無動脈血栓形成的可能。

2.2.4 體位護(hù)理 術(shù)后病人取平臥位,肢體平放,人工血管過膝手術(shù)后病人多取膝關(guān)節(jié)半屈曲位,以減小吻合口的張力,禁忌過分屈膝和伸直過度,以防移植血管扭曲、受壓或過度牽拉;使用支被架支起病變側(cè)肢體的被子,以免壓迫影響末梢循環(huán);術(shù)后7 d可下床活動[2],臥床期間鼓勵病人行肌肉收縮和舒張的交替運動,如足背曲及屈踝和屈膝活動,以借助腓腸肌群收縮擠壓的“肌泵”作用,促進(jìn)小腿深靜脈血液回流,防止血栓形成[4]。

2.2.5 抗凝治療的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物治療可有效地防止動脈血栓形成[5]。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo),密切觀察病人皮膚、黏膜、牙齦有無出血,穿刺處或切口有無滲血及引流液中含血量的變化,并根據(jù)凝血指標(biāo)及觀察結(jié)果隨時調(diào)整用藥量。同時注意抗凝藥物的使用時間,術(shù)后首次使用抗凝劑的時間和劑量嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。我們的體會是:高齡體弱病人使用抗凝溶栓藥物時更要加強(qiáng)監(jiān)測,有時需要減量使用。護(hù)理中應(yīng)注意給藥及時、準(zhǔn)確,向病人解釋術(shù)后使用抗凝溶栓藥物的必要性及可能出現(xiàn)的副反應(yīng),以取得病人及家屬的配合。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①吻合口出血:多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),病人術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)平臥,局部砂袋壓迫 24 h。對于吻合口部位的引流管,注意觀察引流液的顏色、性狀及量,以了解有無吻合口破裂及人工血管漏血。密切觀察生命體征、肢體腫脹及術(shù)區(qū)敷料有無滲出,如病人血壓下降,經(jīng)快速補(bǔ)液或輸血仍不回升者應(yīng)考慮吻合口出血。②血管再通綜合征:對于閉塞時間長且肢端組織發(fā)生變性壞死者,血管再通后,壞死組織的大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán),臨床常出現(xiàn)重度酸中毒、高鉀血癥、低血壓休克及腎衰竭。因此,術(shù)后應(yīng)密切注意病人的全身情況、精神狀態(tài)、呼吸情況及尿量改變,記錄每小時尿量,使尿量>50 mL/h,注意監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能、血氣。病人如出現(xiàn)呼吸深大、尿量<30 mL/h、躁動不安時,立即報告醫(yī)生做相應(yīng)處理。③人工血管閉塞及感染:術(shù)中嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防人工血管感染的關(guān)鍵,術(shù)后合理應(yīng)用抗生素可預(yù)防人工血管感染和切口感染。保持敷料的清潔、干燥,病室定時開窗通風(fēng),保持室內(nèi)空氣新鮮。注意觀察病人的體溫變化及切口局部有無紅腫、熱、痛等感染癥狀,注意肢體保暖,觀察肢體的顏色、皮膚溫度及足背動脈搏動情況,必要時多普勒監(jiān)測肢端動脈搏動,及時了解人工血管通暢情況,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。④吻合口假性動脈瘤:此并發(fā)癥是動脈重建術(shù)后較遠(yuǎn)期的并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)密切觀察吻合口有無搏動性腫塊,聽診有無血管收縮期雜音,如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

2.2.7 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 動脈閉塞常導(dǎo)致部分肌肉神經(jīng)組織缺血損傷而造成患肢失用性肌肉萎縮,而許多病人又通過屈膝、屈髖來緩解疼痛,久之易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直及膝、髖關(guān)節(jié)屈曲性攣縮。如不及時進(jìn)行正確的功能鍛煉則難以使患肢恢復(fù)正常運動功能。術(shù)后針對個體的特殊情況,制訂并指導(dǎo)實施適宜的肢體鍛煉,減輕殘障,提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。注意循序漸進(jìn),先被動后主動,先床上后床下,以不感到疲勞為原則。對于神經(jīng)損傷肢體不能主動運動者給予被動按摩肢體及足趾,對心臟病、高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病要繼續(xù)接受正規(guī)治療,注意飲食調(diào)節(jié),進(jìn)食高蛋白、高維生素、粗纖維的低鹽、低脂飲食。保持血脂的正常范圍,控制血壓在120/80 mmHg左右。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗凝、祛聚及抗血小板藥物半年,以防發(fā)生再栓塞及其他并發(fā)癥。嚴(yán)格戒煙,保持情緒穩(wěn)定,定期復(fù)查,病情如有變化及時就診。

3 小結(jié)

主髂動脈閉塞是血管外科常見的動脈閉塞性疾病,常規(guī)藥物治療很難使其恢復(fù),人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)是目前治療廣泛主髂動脈閉塞的首選術(shù)式,具有較高的遠(yuǎn)期通暢率。但由于病人多為高齡,且多合并有其他臟器病變,因此動脈硬化性主髂動脈重建手術(shù)和麻醉具有較大的風(fēng)險。在Logistic回歸分析中,年齡、心臟風(fēng)險、腎功能異常是動脈重建手術(shù)圍術(shù)期主要并發(fā)癥和死亡的危險因素[1]。手術(shù)前全面了解病人的情況,術(shù)后密切觀察患肢血運,對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取預(yù)見性的護(hù)理措施,是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的重要保障。

[1] 羅小云,吳慶華,陳忠.動脈硬化主髂動脈閉塞癥血管重建術(shù)的選擇[J].中華普通外科雜志,2006,21(2):102-104.

[2] 桑桂風(fēng),王京芬.下肢動脈硬化閉塞癥的術(shù)后觀察及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐雜志,2003,6(5):591-592.

[3] 王曉艷,戰(zhàn)彩霞.下肢動脈硬化閉塞癥血管旁路移植術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(10):60.

[4] 張若,王樂姬,葉雪微.全微創(chuàng)技術(shù)治療下肢靜脈曲張的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(6):383-384.

[5] 周勞,蔡曉蓮,何國祥.1例髂動脈硬化閉塞癥行支架植入與人造血管搭橋的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(1):37.