劉 坤,唐 婷,趙冬霞

高原嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形矯正術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

劉 坤,唐 婷,趙冬霞

高原嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形因同時(shí)存在冠狀面和矢狀面的畸形,畸形程度重,常伴有嚴(yán)重的心肺功能障礙,臨床治療十分困難,在海拔為3 700 m的高原地區(qū)治療和護(hù)理難度更大。我院地處海拔為3 700 m的青藏高原地區(qū),2002年—2009年對嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形病人進(jìn)行分次手術(shù)治療。現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共4例,其中先天性脊柱側(cè)彎3例、特發(fā)性脊柱側(cè)彎1例。病人均為藏族青少年,年齡13歲～17歲,平均 15歲,均為女性,體檢時(shí)或由家長發(fā)現(xiàn)。病人均有“剃刀背”畸形,兩側(cè)肩胛不等高,兩側(cè)乳房發(fā)育大小不一,側(cè)凸 cobb角平均92°、后凸cobb角平均86°。均采用分次手術(shù)治療,一期行脊柱前路植骨術(shù)和后路松解術(shù),術(shù)后行顱骨牽引和雙側(cè)股骨髁上骨牽引術(shù),牽引重量由輕到重,直到病人出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀為止,并適當(dāng)減輕牽引重量維持;兩周后行脊柱后路矯形植骨內(nèi)固定術(shù),并根據(jù)胸廓畸形情況決定是否進(jìn)行胸廓成形術(shù)后。出院后支具保護(hù)脊柱1年～2年;矯正率平均達(dá) 67.2%。

本組病例術(shù)后身高較入院時(shí)增高5 cm～7 cm,平均側(cè)凸矯正率67%、后凸矯正率61%,總矯正指數(shù)113°。軀體平衡明顯改變,平均隨訪2年,無斷釘、斷棒等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 病人均為藏族少女,年齡較小,加上語言溝通障礙,對疾病認(rèn)知欠缺,心理承受能力差,害怕手術(shù)治療。護(hù)士給予熱情接待,請藏族同胞做翻譯。介紹疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況,手術(shù)的必要性,手術(shù)醫(yī)師的技術(shù),鼓勵家長、同學(xué)、老師探視,加強(qiáng)家庭、社會支持系統(tǒng),消除緊張、恐懼感。使病人和家長配合醫(yī)生、護(hù)士共同保證手術(shù)的成功和病人的康復(fù)。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 認(rèn)真完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備(備皮、皮試)術(shù)前1日先剃凈手術(shù)區(qū)域的汗毛,然后用溫水清潔皮膚,皮膚干燥后用碘伏消毒后用無菌巾包扎;術(shù)晨再用碘伏消毒一遍,用無菌巾包好等待手術(shù)室護(hù)士接病人。

2.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 術(shù)前3 d練習(xí)床上大小便等生活訓(xùn)練,以適應(yīng)術(shù)后長時(shí)間的臥床牽引。做深呼吸和有效咳嗽、俯臥位訓(xùn)練。避免感冒、咳嗽。為防止術(shù)后撐開棍折斷、斷釘或關(guān)節(jié)突骨折等,囑病人術(shù)后兩周臥床不可自行翻身。

脊柱側(cè)彎嚴(yán)重者肺功能有不同程度的降低。由于高原缺氧,發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率較平原大,術(shù)前認(rèn)真做好肺功能的測定,做血?dú)夥治?并且進(jìn)行肺功能鍛煉以獲得改善,減少并發(fā)癥。方法是做擴(kuò)胸運(yùn)動、吹氣球(兩瓶法：瓶內(nèi)裝有水,讓病人吹管子,把一瓶中的水吹到另一瓶中),以提高肺活量[1]。

2.1.4 飲食護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大,鼓勵病人多進(jìn)食,補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素鈣等營養(yǎng)物質(zhì),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,增加對手術(shù)的耐受性。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后 3人或 4人搬運(yùn),保持脊柱水平位,平托至病床上,妥善固定各引流管,如胃腸減壓、切口負(fù)壓引流管、胸腔閉式引流裝置、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等。術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度(高原氧含量低,術(shù)后給予面罩吸氧,氧流量為6 L/min～8 L/min,使氧飽和度維持在95%以上)監(jiān)測,常規(guī)觀察意識、體溫、脈搏、血壓、呼吸、疼痛及皮膚黏膜有無發(fā)紺、蒼白、水腫以及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等,特別注意呼吸音的觀察,防止術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷大、體質(zhì)差而可能致急性肺功能衰竭。高原氣候干燥,本組病例經(jīng)術(shù)前呼吸訓(xùn)練指導(dǎo),術(shù)后4 h進(jìn)行超聲霧化濕化氣道,有效地咳嗽,口腔護(hù)理每日6次,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,防止了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 觀察下肢感覺、運(yùn)動及括約肌功能 由于手術(shù)中牽拉可能挫傷脊髓或破壞脊髓血供[2],或硬膜外血腫直接壓迫均會造成脊髓損傷,嚴(yán)重者可致癱瘓,麻醉清醒后即可觀察,1 h 1次,8 h后2 h 1次,24 h后每班檢查。若有神經(jīng)損傷征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組有1例二期手術(shù)后出現(xiàn)雙下肢麻木,經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀緩解。

2.2.3 傷口觀察 由于手術(shù)創(chuàng)面大、剝離深,因此滲血較多,術(shù)后一般于傷口放置引流管行負(fù)壓吸引,負(fù)壓以5 mmHg～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜,引流期間嚴(yán)密觀察引流液的量、質(zhì)、性狀。如引流量過少應(yīng)及時(shí)檢查,排除血凝塊堵塞引流管或引流管打折;如引流量多,24 h引流量>500 mL,應(yīng)注意吸引負(fù)壓是否過大,還是創(chuàng)面滲血過多引起,及時(shí)調(diào)整負(fù)壓壓力,觀察引流情況,并嚴(yán)密觀察生命體征;如引流液色淡而不凝應(yīng)考慮硬脊膜破裂,腦脊液漏的可能,觀察病人有無低顱癥狀,如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓偏低等。停止負(fù)壓并給予頭低足高位或俯臥位。切口引流管一般于術(shù)后48 h～72 h且24 h引流量<50 mL時(shí)拔除。本組病例均于手術(shù)后3 d～5 d后拔除引流管,第1個24 h引流量為220 mL±20 mL,引流管固定妥善,無引流不暢情況。

2.2.4 牽引的護(hù)理 股骨牽引需要將斯氏針穿過股骨,有疼痛時(shí)應(yīng)告知家屬和病人,穿針前使用麻醉藥,術(shù)后針孔處每天進(jìn)行乙醇消毒護(hù)理未出現(xiàn)感染。病人又擔(dān)心行骨和軟組織松解手術(shù)后傷口疼痛的情況下進(jìn)行顱骨、股骨牽引,害怕難以承受。在術(shù)前給病人和家屬介紹專家的技術(shù),講解圍術(shù)期知識及出現(xiàn)病情變化的應(yīng)對措施,使其以輕松的心態(tài)接受治療。因斯氏針是未做切口直接旋入固定,皮膚進(jìn)出針點(diǎn)用75%乙醇每天點(diǎn)滴3次。牽引過程中注意觀察局部有無疼痛突然加劇或分泌物滲出。本組病例無感染發(fā)生,一期進(jìn)行骨和軟組織松解術(shù)后行顱骨、股骨牽引2周～3周后如期進(jìn)行二期手術(shù)。觀察過度牽引癥狀：①舌下神經(jīng)受累為過度牽引所致,單側(cè)受累,表現(xiàn)為舌伸出時(shí)向麻痹側(cè)偏斜,雙側(cè)受累時(shí)舌伸出困難。本組無此癥狀發(fā)生。②腸系膜上動脈綜合征因腸系膜上動脈受牽拉供血不足所致,主要癥狀為上腹痛與嘔吐。本組無此癥狀發(fā)生。③臂叢神經(jīng)及脊髓過度牽引。牽引延伸過程中注意觀察病人有無雙手麻木,上腹肌力減退,雙下肢放射痛、麻木、出現(xiàn)病理反射等現(xiàn)象[3,4]。隨時(shí)詢問病人有無以上現(xiàn)象發(fā)生,本組病例未發(fā)生過度牽引癥狀。

牽引重量：一般在松解術(shù)后5 d～7 d開始牽引,開始時(shí)頭側(cè)牽引重量為0.5 kg,尾側(cè)為1 kg。以后每天頭側(cè)加0.5 kg,尾側(cè)加1 kg。一般頭尾重量共達(dá)體重的1/2左右,然后可維持牽引。3周后拍攝床邊牽引下正位和側(cè)位X線片。本組病例達(dá)到滿意的矯正效果。后續(xù)行內(nèi)固定術(shù)。

2.2.5 預(yù)防壓瘡 顱骨牽引為間接進(jìn)行,這期間協(xié)助病人翻身側(cè)臥,采用軸線翻身,角度為45°,使用氣墊床。拔除導(dǎo)尿管后使用便盆。我科使用普通便盆,使用時(shí)先側(cè)臥,軟枕放于軀干下,放好便盆,讓病人平臥軟枕上,保持脊柱的水平位置,保持床褥干燥。勤按摩受壓部位。鼓勵病人在床上進(jìn)行隨意活動及肌肉的靜力收縮運(yùn)動,防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

2.2.6 功能鍛煉 向病人宣教術(shù)后功能鍛煉的意義。麻醉清醒后即可囑病人深呼吸、有效咳嗽、初期雙下肢行等長收縮及直腿抬高鍛煉,軸位翻身至身體與床面呈45°位置,身下墊軟枕,更換體位左 45°、平臥、右45°,2 h翻身 1次,術(shù)后 1周坐起45°～70°,避免坐側(cè)屈或彎腰。2周拆線后戴胸帶拄拐杖下床活動,運(yùn)動循序漸進(jìn),逐漸穿衣、進(jìn)食等。觀察神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),術(shù)后嚴(yán)密觀察病人雙下肢感覺、運(yùn)動及大小便功能,并與術(shù)前相比較。比如有無強(qiáng)烈的腰痛和放射性下肢痛,是否呈進(jìn)行性加重,以及局部切口是否脹滿、觸壓痛明顯等,發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.3 出院宣教 ①交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：骨不連、假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定脫鉤、斷棒、晚發(fā)的傷口感染、脊柱側(cè)彎重新發(fā)生。早期禁忌脊柱彎曲、扭轉(zhuǎn)及提取重物的活動。②病人術(shù)后應(yīng)增加營養(yǎng),進(jìn)食含鐵及維生素豐富飲食。③支具背心保護(hù)脊柱1年～2年,在此期間避免重體力勞動,保持脊柱良好姿勢。③3個月后來院復(fù)診。4個月后視病情決定是否到校上課,兩年內(nèi)限制任何對脊柱不協(xié)調(diào)的劇烈體育活動和做極度彎曲脊柱的工作,保持正確的站、坐姿,佩帶雙肩包等。定期來院復(fù)查,一般每3個月來院檢查1次。

[1]李明.脊柱側(cè)凸三維矯形理論與技術(shù)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001：144.

[2]杜克.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：24.

[3]萬翠仙.經(jīng)后路全椎體切除治療僵硬脊柱后凸并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(2B)：435.

[4]林海英.脊柱側(cè)凸前路松解KASS內(nèi)固定術(shù)的臨床護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(3A)：604-605.

Perioperative nursing care of patients with severe scoliosis and kyphotic abnormalities in altitude area undergoing orthopedic procedure

Liu Kun,Tang Ting,Zhao Dongxia(General Hospital of Xizang Military Region of PLA,Xizang 850007 China)

1009-6493(2010)2A-0337-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.027

劉坤(1971—),女,護(hù)士長,副主任護(hù)師,本科,工作單位：850007,中國人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院;唐婷、趙冬霞工作單位：850007,中國人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院。

2009-03-11;

2010-01-19)

(本文編輯 孫玉梅)