吳 丹,張維林

隨著傷口護(hù)理的進(jìn)展,在傷口護(hù)理中體溫的控制也被提上議事日程。換藥時(shí)傷口局部溫度過(guò)低,則局部毛細(xì)血管受冷刺激會(huì)產(chǎn)生收縮或者痙攣,影響局部血液循環(huán),不利于傷口愈合。若溫度高于正常,則組織代謝的氧需要量增加,也會(huì)加重皮膚缺氧癥狀,不利于傷口愈合,這也是為什么現(xiàn)在不提倡使用紅外線烤燈護(hù)理壓瘡的原因之一。所以,傷口在換藥過(guò)程中環(huán)境溫度、換藥時(shí)間可影響傷口局部溫度。如果既要達(dá)到減少阻礙傷口愈合的不良影響,又能使病人感覺(jué)更加舒適的目的,控制溫度則變得很重要。把病人體溫控制在37℃,創(chuàng)面周圍表皮溫度控制在30℃左右,最有利于皮膚的血液循環(huán),有利于血管供血,保證局部組織創(chuàng)面有效愈合。現(xiàn)將影響傷口溫度的因素及應(yīng)對(duì)措施綜述如下。

1 影響傷口局部溫度的因素

1.1 基礎(chǔ)體溫 基礎(chǔ)體溫過(guò)高或者過(guò)低直接影響傷口周圍的溫度。詹秀蘭等[1]提出,基礎(chǔ)體溫每提高1℃,將會(huì)使病人局部組織代謝提高10%,加重組織耗氧,使傷口愈合速度減慢。而基礎(chǔ)體溫低于正常,將會(huì)影響病人的外周血液循環(huán),不利于組織供氧。將病人的體溫控制在正常范圍內(nèi)(36℃～37℃)[2],有利于傷口愈合。

1.2 傷口暴露面積及時(shí)間

1.2.1 傷口暴露面積 一般認(rèn)為,傷口暴露療法有利于局部組織“吸氧”[3,4],但是傷口護(hù)理的進(jìn)展已經(jīng)開始否認(rèn)此觀點(diǎn)。Knightond等[5]首次發(fā)現(xiàn),傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系,無(wú)大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍,新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。因此,“傷口必須呼吸”的觀念是不正確的。原因之一,傷口愈合所需的氧分子來(lái)源于血液中血紅蛋白所攜帶的氧分子而并非來(lái)自大氣層;之二,人類并非兩棲動(dòng)物,其表皮傷口不具有肺泡般的換氣作用,無(wú)法從大氣中獲得氧氣。濕性愈合的觀點(diǎn)提出了在無(wú)氧的環(huán)境下,有利于維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央正常的電勢(shì)梯度,刺激毛細(xì)血管生成,促進(jìn)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的增殖,還促使更多的生長(zhǎng)因子受體與生長(zhǎng)因子結(jié)合,從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。而傷口護(hù)理是病人皮膚散熱的過(guò)程,局部傷口面積越大,則散熱越快越多,相反傷口小則暴露面少,散熱量相對(duì)減少[7]。所以,在否認(rèn)了傷口暴露積極意義的前提下,提倡減少病人傷口護(hù)理過(guò)程中皮膚的暴露面積。

1.2.2 傷口暴露時(shí)間 傷口暴露時(shí)間可影響局部溫度。在通常環(huán)境溫度為22℃～24℃,傷口暴露可以使皮膚溫度逐漸降低,暴露時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加傷口的散熱,使局部毛細(xì)血管受冷,產(chǎn)生收縮或者痙攣,影響局部血液循環(huán)。所以,應(yīng)盡量減少暴露的時(shí)間,從而促進(jìn)傷口的愈合[1,7]。

1.3 周圍環(huán)境溫度 冬季來(lái)臨,若病房硬件設(shè)施有限,周圍環(huán)境溫度不能達(dá)到基礎(chǔ)護(hù)理所要求的22℃～24℃時(shí),行傷口護(hù)理暴露傷口時(shí)更容易使病人局部皮膚受冷而收縮,影響局部血液循環(huán)從而影響傷口的愈合[1,7]。

1.4 換藥液的溫度 現(xiàn)在換藥液多選用生理鹽水或平衡液。此類換藥液為常溫保存,與環(huán)境溫度相同。當(dāng)環(huán)境溫度低時(shí)則換藥液溫度也低,這時(shí)若直接使用會(huì)使病人局部毛細(xì)血管受冷刺激后收縮,影響局部血液循環(huán),從而影響傷口的愈合[2-4]。通常方法是使用前予以加熱,但加熱溫度過(guò)高會(huì)損傷傷口局部的肉芽組織,并且會(huì)增加組織代謝的需氧量,不利于傷口愈合。

2 控制局部溫度的方法

2.1 控制身體的基礎(chǔ)體溫 病人體溫增高時(shí)可以通過(guò)溫水、乙醇擦浴等物理方法或者使用肌肉注射柴胡等藥物方法來(lái)降溫;當(dāng)病人體溫過(guò)低時(shí)也可以通過(guò)加蓋被褥、進(jìn)食高能量食物等方法來(lái)提高病人的基礎(chǔ)溫度,從而提高傷口局部溫度,使病人體溫控制在37℃[6],創(chuàng)面周圍表皮溫度控制在30℃左右[8-10],為傷口的愈合提供一個(gè)有利的條件。

2.2 使用空調(diào)等控制環(huán)境溫度 在環(huán)境溫度過(guò)低或過(guò)高時(shí),若室內(nèi)有空調(diào)等控溫設(shè)備則應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)或電熱扇等來(lái)控制環(huán)境溫度。在暴露傷口時(shí)能維持環(huán)境溫度在24℃～25℃或適當(dāng)提高[10-12],保證傷口局部血液循環(huán),促進(jìn)傷口愈合。

2.3 使用加溫器控制局部溫度 在傷口暴露最小面積,周圍環(huán)境溫度恒定的情況下,傷口護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)局部溫度則會(huì)下降,這時(shí)可以通過(guò)加溫器使局部皮膚溫度達(dá)到 30℃左右。李雯雯等[13,14]研究發(fā)現(xiàn),使用吹風(fēng)機(jī)來(lái)預(yù)防和治療初期壓瘡有明顯效果,但是在傷口護(hù)理或壓瘡換藥過(guò)程中使用吹風(fēng)機(jī)時(shí)溫度不易控制,可能會(huì)因溫度時(shí)冷時(shí)熱而加重局部組織缺氧,同時(shí)也需要人力,單人操作難以完成,而無(wú)菌操作的要求又禁止了家屬的參與,所以吹風(fēng)機(jī)使用有相對(duì)局限性,在條件允許人力足夠的情況下考慮使用。除此之外,可以使用散熱燈,如一般烤燈等局部加溫控制溫度。在環(huán)境溫度穩(wěn)定時(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)散熱燈的功率和距離使局部暴露皮膚溫度達(dá)到30℃左右[15-17]。這樣在傷口護(hù)理時(shí)既控制局部溫度恒定不受時(shí)間的影響,又不需要加派人力。但散熱燈的使用過(guò)程中需要用局部控溫器來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)溫度。

2.4 減少暴露時(shí)間 當(dāng)硬件條件設(shè)施有限,如傷口換藥時(shí)沒(méi)有空調(diào)或加溫器等設(shè)施輔助控制溫度時(shí),在現(xiàn)行換藥標(biāo)準(zhǔn)流程基礎(chǔ)上,則應(yīng)考慮通過(guò)減少傷口待干時(shí)間來(lái)達(dá)到減少傷口暴露的目的,方法則是使用紗布或棉球蘸干創(chuàng)面,這樣也可以保證新型敷料張貼固定,而紗布因?yàn)樾鯛钗锷俨灰讱埩羧虢M織。

2.5 控制換藥液溫度 將換藥液加溫至35℃～37℃可以降低液體或藥物對(duì)局部皮膚的刺激,避免局部毛細(xì)血管收縮[18],增加病人舒適度,同時(shí)也保證了局部血液循環(huán)。方法可以根據(jù)臨床具體情況而定,如既可以加溫液體瓶,計(jì)算常規(guī)病房使用熱水瓶?jī)?nèi)液體溫度加至理想溫度所需時(shí)間,也可以消毒水溫計(jì)后直接插入液體中測(cè)量液體溫度。

2.6 以手加溫 在許多新型敷料特別是水膠體敷料的使用中,在粘貼好敷料后,往往要以手來(lái)?yè)崞椒罅?這樣不僅加強(qiáng)了敷料與傷口之間的貼合程度,更因?yàn)槭值臏囟瓤梢越o敷料上的水膠體加溫,從而更好地發(fā)揮促進(jìn)皮膚愈合的作用[19-21]。所以,在換藥中提倡護(hù)士以溫暖的手撫平敷料。

2.7 具有熱能的傷口清洗裝置 基于傷口換藥中的溫度控制原理,英國(guó)布洛特等[22]發(fā)明了專門的具有熱能的傷口清洗裝置,是用于沖洗傷口、供給傷口熱能和清洗傷口的裝置?？梢?jiàn)針對(duì)傷口溫度的控制,在不久的將來(lái),會(huì)有更多實(shí)用的產(chǎn)品公之于世。

總之,傷口的溫度既然對(duì)換藥提出了挑戰(zhàn),那么,護(hù)士在臨床工作中應(yīng)當(dāng)采取各種方法,保證傷口護(hù)理時(shí)的局部皮膚溫度,這樣才能達(dá)到保護(hù)傷口的目的,使傷口愈合率提高。

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