李春林

(三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000)

急性心肌梗死（AMI）是嚴(yán)重威脅人類生命的重要疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率，我國(guó)近年的AMI院內(nèi)死亡率為10%左右[1-2]。AMI在最初幾天內(nèi)，急性左心衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常發(fā)病率最高，是AMI早期死亡的主要原因。早期積極救治、護(hù)理和觀察對(duì)降低死亡率、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)及改善預(yù)后具有十分重要的意義。我院自2007年11月至2009年11月對(duì)157例AMI患者積極開展早期系統(tǒng)化護(hù)理與觀察，改進(jìn)救治護(hù)理觀察措施，取得滿意效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 入院確診的157例AMI患者均符合ESC/ACCF/AHA/WHF2007年聯(lián)合發(fā)布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男115例，女42例，年齡42-79歲，平均(53.4±10.61)歲。入院時(shí)合并心源性休克8例，急性左心衰竭14例，嚴(yán)重心律失常5例。有高血壓史39例，糖尿病史20例；血壓升高21例。

1.2 方法 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的心血管專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握搶救、治療、護(hù)理、觀察、監(jiān)測(cè)技能，并熟練應(yīng)用于救治、護(hù)理、觀察工作；注重訓(xùn)練和培養(yǎng)護(hù)理人員精細(xì)、敏銳的觀察分析能力和應(yīng)急搶救、處置能力；根據(jù)檢查、監(jiān)測(cè)、觀察結(jié)果對(duì)重癥、高危及具有早期危險(xiǎn)傾向的患者及時(shí)做出準(zhǔn)確判斷，對(duì)病情、危險(xiǎn)度做出評(píng)估[4]，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確立系統(tǒng)化護(hù)理、觀察方案及搶救重點(diǎn)；迅速開展搶救、治療、護(hù)理、觀察和監(jiān)測(cè)，積極實(shí)施早期系統(tǒng)化護(hù)理、觀察；對(duì)危重、疑難病例組織護(hù)理會(huì)診，及時(shí)完善和改進(jìn)護(hù)理方案；救治和預(yù)防急性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，最大限度減少死亡，促進(jìn)疾病改善和恢復(fù)。

2 結(jié)果

157 例患者中，1例76歲男性患者伴急性左心衰竭于入院2 h內(nèi)死亡，另1例51歲男性患者因廣泛前壁心肌梗死并心臟破裂于入院5 h死亡，其他155例患者均恢復(fù)出院。入院時(shí)合并急性左心衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失?；颊呔皶r(shí)控制并恢復(fù)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心功能不全、心律失常、血壓異常等早期危險(xiǎn)傾向，可有效防止了休克、心力衰竭及惡性心律失常的發(fā)生。

3 護(hù)理與觀察

3.1 病情評(píng)估，盡早確立并實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理與觀察方案 根據(jù)檢查、監(jiān)測(cè)、觀察結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行綜合分析，對(duì)入院時(shí)伴有急性心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常的重癥患者，年齡＞70歲、既往有梗死史、低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肺部啰音、竇性心動(dòng)過速、糖尿病等高?；颊?，伴有頻發(fā)、多形、成對(duì)或RonT類室性早搏、血壓明顯升高、右心室梗死伴血壓下降、早期心功能不全、血壓下降并脈壓差縮小等具有早期危險(xiǎn)傾向的患者，進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估和分層，確立并積極實(shí)施系統(tǒng)、優(yōu)化、強(qiáng)化、個(gè)例化的救治、護(hù)理、觀察方案。針對(duì)危重患者及疑難護(hù)理問題，組織由資深醫(yī)療、護(hù)理專家參加的護(hù)理會(huì)診，及時(shí)解決危重、疑難問題，促進(jìn)救治、護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)和完善。力求做到實(shí)施方案科學(xué)、合理，救治護(hù)理熟練、迅速、有效，觀察監(jiān)測(cè)嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。努力提高敏銳觀察能力和科學(xué)預(yù)見能力，注重加強(qiáng)工作責(zé)任心及醫(yī)護(hù)工作的密切協(xié)作，確保早期系統(tǒng)化護(hù)理與觀察工作的實(shí)施。

3.2 緊急救護(hù)

3.2.1 迅速建立靜脈通道并采集檢測(cè)標(biāo)本 患者保持平臥，伴急性左心衰竭、肺水腫患者置半臥位。血容量不足的低血壓、休克患者可抬高下肢。立即靜脈穿刺并固定，保持給藥途徑通暢。伴有心源性休克等危重、特殊病例按救治需要增加靜脈通道，使用硝普鈉等血管活性藥及其他特殊藥品、溶栓治療、擴(kuò)容治療等使用注射泵或輸液泵。準(zhǔn)確配置用藥濃度和調(diào)節(jié)輸入速度。急性左心衰竭、肺水腫患者嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度。立即采集檢測(cè)標(biāo)本，做心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、腎功等檢查。

3.2.2 立即吸氧 早期以中流量2-4 L/min持續(xù)吸氧48-72 h，根據(jù)病情、胸痛發(fā)作、缺氧情況調(diào)節(jié)吸氧流量。重癥、高?；颊呖蛇m當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。合并急性左心衰竭、肺水腫的患者給予面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管并機(jī)械通氣。

3.2.3 盡早實(shí)施再灌注治療 不失時(shí)機(jī)的實(shí)施再灌注治療可有效挽救瀕臨壞死的缺血心肌，顯著降低死亡率，改善預(yù)后。密切配合搶救治療，盡速做出診斷和救治準(zhǔn)備，爭(zhēng)分奪秒實(shí)施溶栓治療和介入治療。避免因診斷和準(zhǔn)備工作造成的時(shí)間延誤。對(duì)收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓＞110 mmHg的患者使用硝酸甘油或硝普鈉等，控制用藥濃度和調(diào)節(jié)滴注速度，將血壓快速平穩(wěn)降至安全水平（150/90 mmHg左右），并盡快改善和糾正心力衰竭、心律失常和休克，為再灌注治療提供盡可能的安全條件。

3.2.4 積極救治和預(yù)防并發(fā)癥 早期系統(tǒng)化護(hù)理與觀察的首要任務(wù)就是積極救治護(hù)理并迅速改善心衰，糾正休克及嚴(yán)重心律失常，降低死亡率、改善預(yù)后。迅速做好救治、檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備及應(yīng)急準(zhǔn)備，立即實(shí)施救治、護(hù)理。右心室梗死休克者在血流動(dòng)力檢測(cè)下同時(shí)給予擴(kuò)容治療。急性左心衰竭患者立即置座位或前傾位，給予利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心及多巴胺等正性肌力藥物，肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者給予人工機(jī)械通氣治療。積極糾治心律失常、休克、心力衰竭同時(shí)盡早實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。對(duì)高?；颊呒熬哂形ｋU(xiǎn)傾向的患者盡早采取積極有效的防治措施，預(yù)防心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、觀察，科學(xué)評(píng)價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整治療

3.3.1 監(jiān)測(cè)和觀察 AMI早期多數(shù)患者病情兇險(xiǎn)，特別是重癥、高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)早期監(jiān)測(cè)和觀察。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)心電圖及血清心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，密切觀察神志、意識(shí)、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電ST-T等變化。心源性休克、急性心力衰竭、右心室梗塞伴低血壓患者做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，注重觀察血壓、脈壓差、血氧飽和度、末梢循環(huán)、尿量等變化。在監(jiān)測(cè)觀察中及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期危險(xiǎn)傾向，并及時(shí)處理。

3.3.2 觀察救治效果，及時(shí)調(diào)整治療 認(rèn)真觀察救治措施是否達(dá)到理想的治療效果，并注意觀察出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告以調(diào)整治療方案和優(yōu)化選擇用藥，調(diào)整用藥劑量、濃度，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴注速度。使用硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物，應(yīng)注意觀察血壓、心率等變化，適時(shí)調(diào)整滴注速度，防止血壓過低、心率過快，確保達(dá)到良好治療作用。在嚴(yán)格控制濃度及速度情況下仍出現(xiàn)血壓明顯下降、心動(dòng)過緩應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)并警惕合并右心室梗死可能，及時(shí)報(bào)告處理。我們?cè)l(fā)現(xiàn)這種病例立即報(bào)告而明確診斷合并右心室梗死，得到及時(shí)處理。

3.3.3 溶栓、抗凝的護(hù)理與觀察 伴有高血壓患者和高齡患者，應(yīng)穩(wěn)定控制血壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血、出血化驗(yàn)指標(biāo)，認(rèn)真觀察皮膚、黏膜、注射部位出血、瘀斑，注意監(jiān)測(cè)尿紅細(xì)胞。我們的經(jīng)驗(yàn)：一旦出現(xiàn)尿紅細(xì)胞增多，鏡下血尿是一項(xiàng)敏感的早期指標(biāo)，一些患者隨后出現(xiàn)皮下瘀斑及牙齦出血。加強(qiáng)尿紅細(xì)胞監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期出血傾向，及時(shí)報(bào)告和處理。對(duì)溶栓治療患者應(yīng)密切觀察溶栓效果，準(zhǔn)確判斷是否達(dá)到臨床再通指標(biāo)[5-6]，臨床提示未再通者，迅速報(bào)告并急診冠脈造影，立即施行補(bǔ)救性PCI。認(rèn)真觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理再灌注性心律失常。

3.4 鎮(zhèn)痛治療的護(hù)理與觀察 AMI患者迅速給予嗎啡3 mg靜脈注射，必要時(shí)5 min重復(fù)一次，總量控制在15 mg以內(nèi)，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛。高齡患者及伴有低血壓、心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、慢性肺部疾患呼吸功能不全、右室梗死及下壁梗死伴心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用嗎啡，使用杜冷丁、罌粟堿治療。密切觀察鎮(zhèn)痛治療效果及不良反應(yīng)，用藥后出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩者迅速抬高下肢，立即給予阿托品等治療，出現(xiàn)呼吸抑制立即用納洛酮治療。焦躁不安、睡眠困難患者必要時(shí)給予安定等鎮(zhèn)靜劑。

3.5 一般護(hù)理

3.5.1 休息與適當(dāng)活動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3 d，重癥、高?；颊呒安∏樯形雌椒€(wěn)的患者臥床時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，其間禁止患者翻身和肢體用力活動(dòng)，加強(qiáng)生活護(hù)理和舒適護(hù)理，保持環(huán)境安靜。病情平穩(wěn)后指導(dǎo)、協(xié)助患者開始在床上肢體活動(dòng)，并逐漸在床上起坐和床邊、室內(nèi)適量活動(dòng)。病情恢復(fù)良好，鼓勵(lì)患者早期適度活動(dòng)，可解除緊張、焦慮，調(diào)節(jié)精神、情緒，建立信心，促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防血栓、壓瘡等并發(fā)癥。

3.5.2 飲食與排便 AMI患者需禁食至胸痛控制消失，最初3-4 d進(jìn)無渣、流質(zhì)飲食，逐漸過度到半流、軟食至普通飲食，進(jìn)食應(yīng)易于消化、低脂和必要的低鹽飲食，糖尿病患者禁用含糖食物。根據(jù)出入量及排汗情況鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水。最初1-3 d不必急于排便，并常規(guī)使用緩瀉劑及潤(rùn)腸劑，協(xié)助患者床上排便。指導(dǎo)并禁止過冷、過熱、過量進(jìn)食飲水及暴飲暴食，禁止用力排便，預(yù)防心律失常、心功能不全及心臟破裂發(fā)生。

[1]楊艷敏,朱 俊,譚惠瓊,等.中國(guó)ST段抬高的急性心肌梗死臨床特征及治療現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(31)：2176-2182.

[2]郭麗君,何立蕓,高 煒.急性心肌梗死院內(nèi)死亡患者臨床特征分析[J].中華心血管病雜志,2005,33(1)：42-45.

[3]Thygesen K,Alpert JS,White HD,et al.Universal definition of myocardial infarction[J].Eur Heart J,2007,28(20)：2525-2538.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12)：710-725.

[5]中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓治療參考方案[J].中華心血管病雜志,1996,24(5)：328-331.

[6]急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)組.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)(2009年版)[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(10)：1408-1417.