趙 博

(曹縣人民醫(yī)院血管外科,山東 曹縣 274400)

目前對(duì)深靜脈血栓形成(DVT)如何治療仍然有很大爭(zhēng)議 ,多數(shù)以非手術(shù)治療為主 ,其中以溶栓治療更為普遍。我們經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐 ,認(rèn)為介入聯(lián)合取栓手術(shù)治療明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。單純?nèi)芩?、取栓不能解決構(gòu)成血栓形成的髂靜脈狹窄病因,使得血栓易復(fù)發(fā)。介入聯(lián)合取栓手術(shù)治療急性下肢DVT不是單靠手術(shù)取栓一種手段來(lái)完成 ,而是在手術(shù)的配合下 ,聯(lián)合介入治療方法解決髂靜脈狹窄再加非手術(shù)的綜合治療。近年來(lái)我院于2002年1月至2008年1月采用介入聯(lián)合取栓手術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成40例,取得了較滿(mǎn)意療效,現(xiàn)報(bào)道如下 。

1 臨床資料

1.1 一般資料 急性下肢深靜脈血栓患者男12例,女28例,年齡35～74(平均52.9歲)。均為單側(cè)肢體,左下肢30條,右下肢 10條。病程在 6 h～10 d,無(wú)明顯誘因下肢腫脹30例,外傷后4例,婦科術(shù)后3例,骨科術(shù)后3例 。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、明顯增粗,水腫呈非壓陷性,皮膚發(fā)亮,有的呈暗紅花斑,伴行走困難,部分患肢皮溫及體溫升高,下肢潰瘍加重。常規(guī)測(cè)量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)上下15cm大腿、小腿周徑。患肢大腿較健側(cè)粗2～6cm,小腿較健側(cè)粗2～4cm。5例合并肺栓塞患者均有咳嗽、胸悶、胸痛,1例出現(xiàn)咯血。

1.2 影像檢查 40例患者行多普勒超聲檢查,16例顯示髂股靜脈血管狹窄或閉塞,24例顯示髂股靜脈血栓充填,無(wú)血流。3例 肺CT檢查發(fā)現(xiàn)小灶性肺栓塞。

1.3 治療方法 經(jīng)股靜脈切開(kāi)法。先經(jīng)健側(cè)股靜脈置入下腔靜脈濾網(wǎng)(Cordis公司Trap Ease)于腎靜脈下后,在硬膜外麻醉下或局麻于患側(cè)腹股溝股靜脈處切口(長(zhǎng)約6cm),游離股靜脈。自股靜脈切口向上插入5F Fogarty取栓導(dǎo)管取髂靜脈血栓,用手自小腿向上擠壓股靜脈血栓自股靜脈切口涌出。然后自股靜脈切口行髂靜脈造影,可發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄或閉塞段。置入椎動(dòng)脈導(dǎo)絲通過(guò)狹窄或閉塞段,順導(dǎo)絲置入ф 1.0cm球囊擴(kuò)張髂靜脈狹窄或閉塞段2～3 min,可反復(fù)1～3次。再次行髂靜脈造影顯示髂靜脈通暢,若狹窄處回縮即給予置入ф 1.0cm支架將狹窄段擴(kuò)開(kāi)。血管切口用prolene線(xiàn)縫合。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素皮下注射每12 h一次,尿激酶及低分子右旋糖酐,患肢穿彈力襪下床活動(dòng)。住院7～10 d。出院后改用華法令2.5 mg口服6～12個(gè) 月。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組40例行介入聯(lián)合取栓手術(shù),均手術(shù)成功。結(jié)合術(shù)中造影34例髂靜脈狹窄,6例髂靜脈閉塞,10例放置支架;30例行單純球囊擴(kuò)張。33例患肢腫脹基本消失,6例有不同程度的下肢腫脹,5例合并肺栓塞患者2 d后癥狀逐漸緩解。

2.2 并發(fā)癥 腹股溝切口血腫1例,處理后血腫逐漸消失;腹股溝切口淋巴漏2例,經(jīng)引流,1月 左右愈合。

2.3 隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)40例,3～32個(gè)月.33例患肢腫脹消失,6例有不同程度的下肢腫脹,1例球囊擴(kuò)張5個(gè)月后復(fù)發(fā),再次手術(shù)并置入支架治療后下肢腫脹減輕。隨訪(fǎng)時(shí)血管造影20例,18例血管形態(tài)良好,2例 呈血栓后綜合征表現(xiàn) ,支架通暢,無(wú)血栓諸塞

3 討論

下肢深靜脈血栓是血管外科的常見(jiàn)病,文獻(xiàn)報(bào)道每年的發(fā)生率為0.1%,60歲以上者接近1%,靜脈血栓形成的機(jī)制復(fù)雜,涉及局部和全身許多因素。主要的誘因包括創(chuàng)傷、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、原發(fā)性血液高凝狀態(tài)、妊娠、口服避孕藥、惡性腫瘤和自身免疫性疾病等。急性下肢深靜脈血栓形成常以急襲方式起病。按解剖可分中心型：發(fā)生在髂-股靜脈;周?chē)停喊l(fā)生在小腿肌肉靜脈叢;混合型：血栓起源于小腿肌肉靜脈叢,通過(guò)順行擴(kuò)展累及下肢整個(gè)髂股靜脈系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)：

3.1 小腿靜脈血栓形成 常分布在小腿肌肉內(nèi)靜脈叢,以左側(cè)多見(jiàn),為術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。對(duì)下肢靜脈血液回流影響小,范圍小。可有小腿部疼痛、壓痛和小腿輕度腫脹。Homans征陽(yáng)性。

3.2 髂股靜脈靜脈血栓形成 髂股靜脈是整個(gè)下肢靜脈血液回流的主要通道,一旦發(fā)生血栓形成,可迅速引起明顯的臨床表現(xiàn),起病急驟。

3.2.1 原發(fā)性髂股靜脈血栓形成：1)股部?jī)?nèi)側(cè)疼痛和壓痛,?？蓲屑坝杏|痛的條索狀物。2)患肢腫脹嚴(yán)重。3)皮膚顏色可發(fā)紫或呈花斑狀。4)淺靜脈曲張。5) 血栓逆行擴(kuò)展可累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng);順行擴(kuò)展可侵犯下腔靜脈,若血栓脫落可造成肺栓塞。

3.2.2 繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成血栓起源于小腿肌肉靜脈叢,通過(guò)順行擴(kuò)展累及下肢整個(gè)髂股靜脈系統(tǒng)。形成與原發(fā)性病變逆行擴(kuò)展相同的表現(xiàn)。其特點(diǎn)為起病大多隱匿,癥狀開(kāi)始時(shí)輕微,實(shí)際病期比癥狀期長(zhǎng),足靴區(qū)可有營(yíng)養(yǎng)性變化。

3.2.3 股青腫或股白腫 為最嚴(yán)重類(lèi)型。無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性髂股靜脈血栓,只要血栓擴(kuò)展至患肢的大部或整個(gè)靜脈系統(tǒng),尤其是股深靜脈,使下肢靜脈處于嚴(yán)重的回流障礙,此時(shí)伴以動(dòng)脈痙攣,即為股青腫或股白腫。起病急驟,患肢疼痛,腫脹廣泛,皮膚緊繃發(fā)亮,可呈紫色或發(fā)白,起皰,涼。足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或明顯減弱。全身反應(yīng)明顯,體溫可升高。由于大量體液迅速滲入患肢,可出現(xiàn)休克,晚期可發(fā)生靜脈性壞疽[1]。

3.3 檢查方法 有多普勒超聲檢查、放射性核素及靜脈血管造影等。

3.4 治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)兩類(lèi) 非手術(shù)治療以溶栓治療更為普遍。本文重點(diǎn)介紹手術(shù)治療[1]。取栓術(shù)是處理髂股靜脈血栓形成合理,有效,安全的方法。取栓適應(yīng)證[2]：1)股青腫或股白腫。2)病史不超過(guò)7天,取栓時(shí)機(jī)越早越好,但即使病期已達(dá)10天以?xún)?nèi),仍應(yīng)積極取栓(發(fā)病后接受正規(guī)溶栓,抗凝藥物治療或深靜脈造影顯示為“雙軌征”者可延長(zhǎng))[3]。3)中心型或混合型。4)65歲以下有勞動(dòng)能力者。取栓禁忌證：1)病史過(guò)長(zhǎng)或周?chē)驼摺?)患肢曾有DVT病史。3)重要臟器有明顯功能障礙者。4)有凝血功能障礙性疾病,如蛋白S、蛋白C或AT缺乏等。5) 惡性腫瘤無(wú)治愈可能者。手術(shù)前先經(jīng)健側(cè)股靜脈置入下腔靜脈濾網(wǎng),預(yù)防術(shù)中取栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。通過(guò)手術(shù)方法將下肢深靜脈內(nèi)的血栓取凈或盡量取凈,取栓術(shù)中導(dǎo)管不能通過(guò)髂靜脈或雖已通過(guò)但7F的Fogatry導(dǎo)管球囊擴(kuò)張少于50%者提示髂靜脈狹窄或閉塞,應(yīng)同時(shí)通過(guò)介入方法解決髂靜脈狹窄或閉塞,髂靜脈狹窄或閉塞常有Cockett綜合征(由右髂總動(dòng)脈對(duì)左髂總靜脈的壓迫所引起)的存在。處理方法除少部分必須直接外科手術(shù)外,多數(shù)患者可在處理血栓后,用介入法治療。注意事項(xiàng)：1)選椎動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)合超滑導(dǎo)絲多可通過(guò)病變的髂靜脈。2)經(jīng)反復(fù),多次球囊擴(kuò)張后髂靜脈狹窄仍在50%以上者,應(yīng)于狹窄處放置 12～16 mm的自膨支架。術(shù)后再用溶栓,抗凝藥物消除殘余血栓,出院后口服抗凝藥物6～12個(gè)月。

[1] 石美鑫,吳肇光,陳福真,等.下肢深靜脈血栓摘除術(shù)[J].血管外科手術(shù)圖譜,1997,13(10)：473.

[2] 汪忠鎬,李曉強(qiáng)。急性深靜脈血栓形成[J].血管外科,2005,6(4)5-6.

[3] 孫建民,黃新天。我國(guó)肢體靜脈外科三十年(1968-1998)[J].中華普通外科雜志,1999,14(6)：406.