高紅霞，齊書山，袁洪志，趙婷婷，瑞起金

（北京良鄉(xiāng)醫(yī)院胸心乳腺外科，北京 100241）

乳腺導管內乳頭狀瘤系源自乳腺導管的良性腫瘤。一般認為該病并不多見，約占乳癌的1/15，2009年1月至2010年8月我院共收治乳腺導管內乳頭狀瘤72例，約占同期收治乳腺癌病人的1/3，約占乳腺溢液患者的35%。由于被疑診為乳腺導管內乳頭狀瘤又不能排除乳癌或導管內乳頭狀瘤惡變，所以均應切除病檢。但是由于乳腺導管內乳頭狀瘤體積小，難以捫及，因此術前確診、術中定位及切除范圍對預后很重要。乳管內鏡輔助下乳腺導管內乳頭狀瘤診斷導絲體表雙定位與外科治療解決了以上難題，現(xiàn)分析報 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例為2009年1月至2010年8月住院病例，均為女性，年齡19-80歲，平均42.3歲，術后均病理證實確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 72例患者中64例患者只有乳頭溢液（血性溢液40例，漿液性溢液20例，水樣溢液4例）；6例乳暈區(qū)僅可捫及0.5-2.5 cm的腫塊，界清，質軟，無溢液；2例既有腫塊也有溢液。

1.2 方法

1.2.1 儀器 乳管鏡檢查采用德國Scholly 42.0500228120纖維乳管內視鏡，乳腺定位針采用美國USBiopsy公司的乳腺定位針(BLNS，USBiopsy)。

1.2.2 方法 患者平臥位，術側消毒鋪巾，擴充針從小號開始，從溢液導管開口端，針孔邊界用地卡因浸潤麻醉，逐一換大號，直至擴張滿意。置內窺鏡，1%利多卡因空氣通道注入，保持一定壓力，逐一觀察溢液導管及其分枝的管腔和管壁的結構，確定腫塊位于幾級導管、方向、腫塊占據(jù)管徑、形狀、單發(fā)還是多發(fā)、質地、血運、邊界。沖洗液送細胞學，直接用定位倒鉤針在鏡下送入腫塊并穿過腫塊。退出乳管鏡，皮膚表面標記出導絲方向，距乳頭長度、腫塊大小，敷料覆蓋乳頭及導絲。導絲可以在體內留置48 h。術前準備完畢，手術切口取導絲附近，沿乳暈區(qū)弧形切口，沿導絲方向找到中央?yún)^(qū)乳管，給予乳頭內結扎。沿導管走向完整切除導絲及腫塊，給予導管解剖，術中冰凍活檢，待病理結果回報后，伴有不典型增生者加做區(qū)段，楔形切除、象限切除。惡變者予乳癌改良術，多導管者皮下乳腺單純切除，良性者直接縫合皮下組織、皮膚。

2 結果

2.1 乳管鏡下診斷 單發(fā)乳管內乳頭狀瘤58例，位于Ⅰ-Ⅱ級乳管者41例，Ⅲ-Ⅳ級導管17例，雙乳單導管內乳頭狀瘤1例，雙乳多導管多發(fā)1例，單乳多導管多發(fā)7例，乳管內乳頭狀瘤病5例。均進行導絲定位，術前皮膚體表定位。

2.2 術中及病理情況 手術方式：乳腺導管解剖楔形切除54例，區(qū)段切除9例，象限切除5例，皮下乳腺單純切除3例，乳腺癌改良跟治術1例。大導管38例，中小導管34例，單發(fā)52例，多發(fā)20例。病理診斷：導管內乳頭狀瘤56例，導管內乳頭狀瘤病5例，多發(fā)性導管內乳頭狀瘤9例，乳頭狀瘤惡變2例。

2.3 治療效果及隨訪 2例切口感染，其中1例形成慢性乳管瘺，3個月后瘺管切除，感染原因為乳頭處導管殘存較長。隨訪時間1-19個月，中位數(shù)15個月，術后導管溢液均治愈，無一例復發(fā)。

3 討論

乳腺導管內乳頭狀瘤是常見的良性乳腺腫瘤，主要表現(xiàn)為乳頭血性或漿液性溢液，是乳頭溢液的常見病因，在非哺乳期有乳頭分泌物的病人約占就診病人的5%-6%[1]。有研究證實，非生理性乳頭溢液有10%-15%是由乳腺癌引起的。乳腺導管內乳頭狀瘤有文獻報道約占乳頭溢液的25%[2]。該病主要發(fā)生于女性，但也有男性乳腺導管內乳頭狀瘤的報道。臨床上分三種形式，即孤立性導管內乳頭狀瘤、多發(fā)性導管內乳頭狀瘤及導管內乳頭狀瘤病。前者主要發(fā)生在乳暈區(qū)的大導管，很少惡變，而后兩者發(fā)生在中小導管，惡變率較高，為癌前病變，但導管內乳頭狀瘤病實際上是乳腺增生，是乳腺小葉內或小葉間的小導管上皮呈乳頭狀增生；其特點為多發(fā)、體積小、肉眼難以發(fā)現(xiàn)，不同于多發(fā)性導管內乳頭狀瘤，不過也有作者觀察到導管內乳頭狀瘤病中常合并有乳頭狀瘤，并考慮二者有相同病因，也有很多作者將后二者看成是同一種病變。筆者以為可以按同一疾病對待，因為其臨床表現(xiàn)、病理轉歸、治療方法及預后均較一致。

本病治療成功的關鍵在于準確的雙定位切除。有報道術前用近紅外線乳腺檢測儀定位，以及根據(jù)溢液導管開口在乳頭的位置和擠壓法估計其所在位置，不足之處是位置不夠準確。也有術中直接切開乳腺大導管探查溢液導管并行乳頭乳腺楔形切除術，此種方法破壞了其他導管，并可能引起乳頭不對稱。也有作者用亞甲藍對溢液導管術前乳管開口注入，亞甲藍可以到達末梢導管，能準確、全面地標記病變的導管樹及其所在腺葉，手術中易于辨認病變所在，此法易導致導管分離破損，亞甲藍外溢，整個組織藍染，致導管解剖困難。以上情況絕大部分不能明確地描述病變的形態(tài)及部位，不能直接經(jīng)乳管取活檢[3]。

乳管鏡應用可對乳頭溢液而無腫塊乳管內微小病變進行確診[4]。本組應用乳管鏡術前直視下觀察，金屬導絲鏡下金屬導絲定位和沿導絲方向和腫塊位置做體表標記，避免了診斷不清、定位不精確、術中切除過大或切除不凈，或術野不清損傷其他乳腺導管。無論是單發(fā)或多發(fā)或乳頭狀瘤病，均能準確切除病變導管及腺葉，取得良好效果，給病理科醫(yī)師以準確的腫瘤位置，提供有價值的病理標本，降低病理檢查的漏診率。

檢查時及術中注意：①用導管鏡要輕柔，擴充探針無阻力，浸潤麻醉要充分。②金屬導絲定位要穿越瘤體，術中方能切全。③術者親自操作乳管鏡并導絲定位體表標記，使術中乳管解剖更精確。④切口設計取乳暈外弧形切口，距離病變位置應最短，減少手術難度。⑤金屬導應絲細而軟，術中注意電刀灼斷，以免遠端尋找困難。⑥完整切除金屬導絲及倒鉤，術中冰凍證實。⑦分離解剖乳頭下病變導管時，分離至乳頭真皮部，給予破壞或結扎，否則易復發(fā)。⑧手術時動作要輕柔，不要將導絲拉出，使定位不準確。⑨該手術應是Ⅱ類切口，注意預防性應用抗生素，以防傷口感染或乳管瘺。⑩術中應常規(guī)做冷凍切片活檢，根據(jù)活檢結果選擇手術方式，如果結果不能確定必須待石蠟切片報告，必要時再次手術。

[1]李宏江,史 青,敬靜等乳管瘺的外科治療[J].現(xiàn)代醫(yī)學雜志2002,12（5）:85-87.

[2]陳留斌,龔水根,渝 麗.乳腺導管造影對溢液性質診斷[J].重慶醫(yī)學,2003,32(4):477-478.

[3]Shen KW,Wu J,Lu JS.et al.Fiberoptic withnipple discharge[J].Cancer,2000,89(7):112-113.

[4]王 靖,徐曉洲,方 儀.乳腺導管內乳頭狀瘤的外科治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,4（8）:360-361.