駱 震，熊方令

（上海東方醫(yī)院集團(tuán)宿遷東方醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223800）

由于重型顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，sTBI)患者可在早期形成腦疝而導(dǎo)致死亡，早期死亡率較高。神經(jīng)外科治療的目的就是將繼發(fā)性腦損傷降到最低，通過手術(shù)減壓擴(kuò)大顱內(nèi)容積從而恢復(fù)腦灌注。當(dāng)顱內(nèi)占位效應(yīng)比較明顯時，緊急去除這些占位性病變并盡可能擴(kuò)大顱腔容積的作用是顯而易見的。然而，對于顱內(nèi)沒有占位性病變但存在頑固性顱內(nèi)高壓患者的處理方法還存在爭議。另一方面，由于沒有有效地顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備，沒有足夠的監(jiān)護(hù)病床及醫(yī)護(hù)人員，在某些醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)可能是用以處理sTBI患者的唯一可行的辦法。本文對我科在2007年6月至2009年6月救治的29例sTBI患者進(jìn)行回顧性分析，評價早期去骨瓣減壓術(shù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共29例患者，男20例(68.97%)、女9例(31.03%)，年齡4-79歲，平均(43.10±22.09)歲?；颊呤艿礁鞣N不同的顱腦創(chuàng)傷，包括車禍、高處墜落，毆打等。所有患者均在初步氣道和循環(huán)復(fù)蘇后行頭顱CT掃描，發(fā)現(xiàn)有不同程度的急性硬膜下血腫，伴或不伴有其他顱內(nèi)病變及合并傷，包括氣胸、血胸、肺挫傷、脾臟破裂、肝破裂以及各種骨關(guān)節(jié)損傷等。受傷后到開始手術(shù)的時間為1.5-8 h，平均(4.04±1.52)h，術(shù)前GCS評分為(5.31±1.63)分。入院后所有患者均行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。單側(cè)幕上去大骨瓣減壓21例，幕上去大骨瓣減壓+小腦幕切開6例，雙側(cè)幕上去大骨瓣減壓2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在受傷后8 h之內(nèi)手術(shù)，經(jīng)初步氣道和循環(huán)復(fù)蘇后格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)≤8分，有腦疝形成的表現(xiàn)(瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失)，頭顱CT異常(包括出血、彌漫性或單側(cè)腦腫脹)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)瞳孔散大固定、伴隨有原發(fā)性腦干損傷、伴隨有威脅生命的內(nèi)科疾病而行手術(shù)治療者。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 對于顳、顳頂或顳頂枕部的血腫采用“U”形切口；對額或額顳部血腫者取額顳頂“大問號”形切口，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，骨瓣基底部達(dá)中顱窩底，后緣靠近橫竇上緣，頂部、后枕部須旁開正中線矢狀竇和橫竇2-3 cm。充分打開硬腦膜，做小腦幕切開者在直視下沿巖骨之后并與之平行方向用尖刀自內(nèi)向外切開小腦幕2-3 cm，止血滿意后貼附人工硬膜以增加顱腔容積。根據(jù)入院時及術(shù)后8 h內(nèi)頭顱CT檢查結(jié)果，測量中線移位的程度、每層骨窗緣間的距離，并根據(jù)CT表現(xiàn)來比較去骨瓣減壓術(shù)前、術(shù)后側(cè)腦室及環(huán)池可見度的變化，以提高、未變及惡化來評價。骨瓣的面積通過頭顱CT每層骨窗緣間的距離之和乘以層厚來計算。存活患者在術(shù)后1、3、6、12個月獲得隨訪，通過改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評估患者的預(yù)后情況，預(yù)后良好定義為mRS 0、1、2、3(神經(jīng)功能良好、輕-中度殘障)，預(yù)后不良定義為mRS4、5、6(神經(jīng)功能中重度-重度殘障、死亡)。

2 結(jié)果

2.1 頭顱CT結(jié)果 術(shù)前中線移位5-15 mm，平均(10.76±2.37)mm，減壓術(shù)后中線移位3-14 mm，平均(7.7±3.04)mm，術(shù)后中線明顯回位(P=0.0001)，骨窗面積為(51.4-112.5)mm2，平均(74.31±13.37)mm2，中線移位的變化與骨窗大小沒有明顯相關(guān)性(P=0.4639)。去骨瓣減壓術(shù)后側(cè)腦室的可見度并沒有明顯提高(P=0.2083)，但環(huán)池的可見程度明顯提高(P=0.0002)。中線移位的減少與環(huán)池可見度的提高有明顯相關(guān)性(r=0.4209；P=0.0230)。

2.2 臨床分析 傷后到術(shù)前的平均時間為（4.04±1.52）h，與臨床預(yù)后相關(guān)(r=0.1507；P=0.0401)。存活者的住院時間為17-46 d，平均(27.61±9.66)d。出院時13例(44.83%)恢復(fù)良好，16例(55.17%)恢復(fù)不良，其中6例(20.69%)死亡。在這23例存活者中8例(34.78%)行氣管切開，11例(47.83%)需要鼻飼，6例(26.09%)出現(xiàn)創(chuàng)傷后腦積水而行腦室腹腔分流，11例(47.83%)出現(xiàn)外傷性癲癇而需要抗癲癇藥物控制，2例(8.70%)在出院后1個月內(nèi)死亡，21例存活的患者均在出院后平均3.5個月行顱骨修補(bǔ)。

隨訪1年，通過最近的一次隨訪發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能有所改善，23例出院患者中14例(60.87%)恢復(fù)良好，9例(39.13%)恢復(fù)不良，其中2例死亡?；颊呷朐簳r的神經(jīng)功能狀態(tài)與臨床預(yù)后明顯相關(guān)(P＜0.0001)，最初GCS評分≥5分者預(yù)后明顯好于GCS評分＜5分者。

3 討論

sTBI患者的傷殘率和死亡率都較高，死亡率可達(dá)26.1%-50.5%[1]。積極救治顱腦損傷患者的目的就是通過降低顱內(nèi)壓和維持有效的腦灌注壓使其繼發(fā)性腦損傷降到最低。sTBI后去骨瓣減壓的確切作用、時機(jī)及療效還存在爭議[2-3]。對GCS≤8分的顱腦損傷的患者實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測，通過血流動力學(xué)支持、鎮(zhèn)靜、腦脊液外引流、使用甘露醇和適當(dāng)過度通氣等維持顱內(nèi)壓＜25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腦灌注壓＞70 mmHg。去骨瓣減壓術(shù)通常是處理顱腦創(chuàng)傷后頑固性顱內(nèi)高壓的最后選擇[4]。

去骨瓣后可以使腦組織獲得額外的空間，骨窗越大，腦組織膨脹的空間越大。Eisenberg等[5]基于753例患者的資料研究表明，不管病理基礎(chǔ)是什么，只要有中線移位都強(qiáng)有力地提示顱內(nèi)壓異常，他們還得出中線移位程度與死亡風(fēng)險明顯相關(guān)。然而，其他研究發(fā)現(xiàn)，中線移位程度與顱內(nèi)壓的高低沒有關(guān)系或者關(guān)系不大[3]。雖然我們術(shù)前沒有測量顱內(nèi)壓，但我們發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后中線移位明顯減少。受壓或閉塞的環(huán)池以及顯示不清的或不對稱的側(cè)腦室都強(qiáng)烈地提示有明顯腦腫脹或腦疝形成。研究表明環(huán)池的狀態(tài)預(yù)示著顱腦損傷的預(yù)后，與腦池正常的患者相比，環(huán)池異常的患者顱內(nèi)壓增加的風(fēng)險高3倍[5]。蔣文武等[6]研究了急性顱腦損傷患者的預(yù)后與CT片上環(huán)池改變的關(guān)系，結(jié)果顯示，環(huán)池受壓程度與死亡率明顯相關(guān)，環(huán)池受壓越明顯，死亡率越高。本組病例中，去骨瓣減壓后環(huán)池的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，而且中線移位的減少與環(huán)池可見度的提高明顯相關(guān)。我們的研究結(jié)果表明早期大骨瓣減壓可使顳葉復(fù)位從而防止腦干受壓，提高患者預(yù)后。

由于顱內(nèi)壓升高引起廣泛腦水腫，進(jìn)而導(dǎo)致腦缺血梗死，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，去骨瓣減壓可以打斷這種惡性循環(huán)。去骨瓣減壓術(shù)是降低顱內(nèi)壓和提高生存率最有效的方法。另一方面，去骨瓣減壓術(shù)后腦水腫增加，這點(diǎn)引起了神經(jīng)外科學(xué)者的廣泛討論，并有人質(zhì)疑在救治重型顱腦損傷患者時去骨瓣減壓能否改善預(yù)后。研究表明去骨瓣減壓后動脈血壓升高可能是腦組織明顯水腫的原因[7]。Yamakami等[8]對5例重型顱腦損傷患者通過單光子發(fā)射斷層掃描(Single-photon emission CT，SPECT)研究去骨瓣減壓對腦挫傷組織局部血流的影響，術(shù)后24 h內(nèi)通過SPECT分析表明，所有患者在腦挫傷處均沒有血流灌注。同時，在減壓部位腦組織有輕度高灌注，一周后高灌注區(qū)域的范圍和強(qiáng)度有所增加。并且在術(shù)后一周內(nèi)行CT檢查發(fā)現(xiàn)減壓區(qū)域腦腫脹明顯，但1個月后該區(qū)域不再有高灌注及腦腫脹，這一時期患者神經(jīng)功能得以明顯恢復(fù)。即使在術(shù)后一周腦水腫高峰期，患者的神經(jīng)功能也沒有惡化。他們認(rèn)為局部腦血流增加可能使神經(jīng)細(xì)胞免受繼發(fā)性缺血性損傷。

腦腫脹后動脈血氧分壓(Pressure of artrial oxygen partial，PaO2)下降，只有早期去大骨瓣減壓才能使PaO2有效升高。顱內(nèi)壓升高后期開顱或者減壓不充分者，雖然PaO2有所升高，但尚不能達(dá)到正常值[9]。Ho等[10]研究結(jié)果表明，sTBI患者去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓下降，腦血管自動調(diào)節(jié)指數(shù)明顯降低，腦氧量異常持續(xù)時間明顯縮短。因此我們應(yīng)該在腦灌注嚴(yán)重減少之前早期去骨瓣充分減壓。

大量研究報道去骨瓣減壓術(shù)后患者仍然預(yù)后不良，這可能與患者的手術(shù)時機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。在發(fā)生腦疝之前，就應(yīng)該做大骨瓣充分減壓，有利于改善腦血流和腦組織氧分壓，保護(hù)腦組織[11]，否則，不可逆轉(zhuǎn)的缺血性腦損傷就沒有恢復(fù)的希望。盡管我們在患者受傷后早期及時做了去骨瓣減壓，但本組資料中患者的死亡率仍很高，8例死亡，達(dá)27.59%（8/29），這同時也反映了患者損傷的嚴(yán)重性。手術(shù)時機(jī)可能是反映去骨瓣減壓術(shù)療效的最重要因素之一。

總之，去骨瓣減壓術(shù)是一種簡單而安全的手術(shù)方式，可以迅速降低顱內(nèi)壓，并發(fā)癥相對較少。應(yīng)該在腦灌注嚴(yán)重受損之前盡早手術(shù)，特別注意顳部應(yīng)達(dá)中顱窩底環(huán)池水平才能減壓充分。

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