李宗偉

河南臺前縣人民醫(yī)院骨科 臺前 457600

我科自2006年以來,運用旋股外側(cè)血管升支髂骨前部骨瓣和旋股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子后方骨瓣修復(fù)股骨頭頸28例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例,男12例,女16例,年齡15～61歲。術(shù)式:帶旋股外側(cè)血管升支髂骨前部骨瓣轉(zhuǎn)位術(shù)15例;帶旋股內(nèi)側(cè)血管深支股骨大轉(zhuǎn)子后方骨瓣13例。病種:股骨頸頭下型或粉碎性骨折17例,股骨頸陳舊性骨折6例,股骨頸陳舊性骨折并股骨頭缺血性壞死2例,原發(fā)性股骨頭缺血性壞死2例,髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病1例。供骨最大范圍:髂骨前部骨瓣為7cm×3.5cm;大轉(zhuǎn)子后方骨瓣為4.5cm×3cm×1.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 旋股外側(cè)血管升支髂骨前部骨瓣的切取與轉(zhuǎn)位:取仰臥位,常規(guī)取Smith-Peterson切口,妥善游離保護股外側(cè)皮神經(jīng),切斷縫匠肌起腱,也可不切斷股直肌,將該肌游離后拉向內(nèi)側(cè),即可暴露旋股外側(cè)血管升支主干,沿之向髂骨方向追溯至闊筋膜張肌肌門處,即可見由升支發(fā)出的髂嵴支,它沿著闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)與股直肌之間上行[1],距髂前上棘2～3cm處穿入闊筋膜張肌起始部。如果髂棘支管徑偏細(xì)或有解剖異常,則可選用臀中肌支,先切取髂骨瓣[2],再逆行作扇面解剖帶部分闊筋膜張肌和臀中肌的肌血管蒂。切開關(guān)節(jié)囊進入受區(qū)。股骨頸骨折則先經(jīng)整復(fù),用3根骨圓針品字形內(nèi)固定,與頭頸部鑿槽后嵌入骨瓣。如系股骨頭缺血性壞死,應(yīng)先切除增生滑膜組織,清理、修整股骨頭。然后沿頸縱軸在股骨頭上鑿一小洞,向股骨頭內(nèi)挖掘死骨和囊性變的肉芽組織,取松質(zhì)骨充填股骨頭殘腔后嵌入骨瓣。術(shù)后據(jù)病情給予適當(dāng)外固定。

1.2.2 旋骨內(nèi)側(cè)血管深支股骨大轉(zhuǎn)子后方骨瓣的切取與轉(zhuǎn)位[3]:向健側(cè)側(cè)臥位,取髖關(guān)節(jié)后入路(Moore)切開皮膚,鈍性分離臀大肌纖維,將臀大肌在髂脛束附著處縱行向下切開,并切斷部分臀大肌在股骨的止點,向兩側(cè)牽開臀大肌,先認(rèn)清坐骨神經(jīng)及越過該神經(jīng)表面的臀下血管分支,以免誤傷。對有內(nèi)旋的患者暫且切斷部分臀中肌在大粗隆尖端的止腱(待術(shù)畢縫合)并拉向外側(cè),使股骨頸和大轉(zhuǎn)子后方組織得到充分的顯露。分清大轉(zhuǎn)子后方的結(jié)締組織即可清晰見到大轉(zhuǎn)子支成鳥爪狀分布于大轉(zhuǎn)子后方骨面。從大轉(zhuǎn)子支起始處切開股方肌,沿轉(zhuǎn)子間嵴向小轉(zhuǎn)子方向跟蹤尋覓旋股內(nèi)側(cè)血管深支2～3cm,與此同時應(yīng)在股方肌與子下肌之間,尋找是否存在與股旋內(nèi)側(cè)血管深支交通構(gòu)成血管袢的臀下血管吻合支,當(dāng)有該支存在時,應(yīng)選用形成血管袢的主要血管為血管蒂[4],也可將2條血管均予保留。在切斷子上、下肌和閉孔內(nèi)肌時要仔細(xì)保護臀下血管吻合支,按需求量在大轉(zhuǎn)子后方鑿取長條形骨塊。切開關(guān)節(jié)囊即可充分觀察股骨頭、頸情況。對股骨頸骨折和股骨頭缺血性壞死的處理方法均同前述。

2 結(jié)果

隨訪4～36月者26例,骨愈合時間6～12周,在已愈合的21例股骨頸骨折(含陳舊性)中,尚未發(fā)現(xiàn)有股骨頭缺血性壞死,其中8例已達(dá)3年以上。本組4例股骨頭缺血性壞死和1例髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者,于術(shù)后4個月復(fù)查,術(shù)后疼痛明顯緩解,髖關(guān)節(jié)功能改善,髖屈可達(dá)80°～110°,外展15°～25°,X線片顯示股骨頭輪廓已轉(zhuǎn)為清晰,骨小梁再現(xiàn),骨密度趨向正常。

3 討論

3.1 對兩種骨瓣的評價 髂骨前部骨瓣以旋骨外側(cè)血管升支為蒂,該血管蒂解剖位置恒定且比較表淺,向內(nèi)側(cè)牽開股直肌即暴露出升支,容易分離,管徑粗,血管豐富,血管蒂長,最長為11cm,應(yīng)用范圍較廣泛,轉(zhuǎn)位植骨時,其血管蒂弧度較大而不易發(fā)生銳角折疊影響血供。供骨最大范圍為9cm×4.5cm[5],能治療股骨頸骨折和股骨頭缺血性壞死,更適用股骨頸再造和較大骨質(zhì)缺損植骨。股骨大轉(zhuǎn)子后方骨瓣血管蒂中,多數(shù)來自旋骨內(nèi)側(cè)血管深支,少數(shù)來自臀下血管吻合支,而大轉(zhuǎn)子支部位表淺,解剖位置恒定,分離容易,其管徑粗,骨瓣血供豐富,骨瓣最大范圍為5cm×3cm×115cm,但血管蒂只有4cm長,故僅適于局部轉(zhuǎn)位以修復(fù)股骨頭、頸部位。在本組病例中本骨瓣只應(yīng)用于治療股骨頸骨折和股骨頭缺血性壞死。

3.2 兩種骨瓣的應(yīng)用原則 根據(jù)股骨頭、頸病損程度和部位決定選用髂骨前部骨瓣和股骨大轉(zhuǎn)子后方骨瓣。這兩種骨瓣一個在髖前路區(qū),一個在髖后路區(qū)。治療股骨頸骨折和股骨頭缺血性壞死患者,術(shù)前應(yīng)行患髖X線正、側(cè)位射片檢查,從X線片上了解股骨頸骨折碎骨片和股骨頭缺血性壞死病灶,其主要位于股骨頸和頭部前方者,則選用髂骨前部骨瓣;如主要位于股骨頸和頭部后方者,則選用股骨大轉(zhuǎn)子后方骨瓣。陳舊性股骨頸骨折并股骨頸吸收缺損和股骨頭缺血性壞死者,一般選用髂骨前部骨瓣,既能修復(fù)股骨頭,又能重建股骨頸。

3.3 術(shù)中股骨頭病灶的處理 治療股骨頭缺血性壞死,術(shù)中一般不將股骨頭脫出,但應(yīng)對股骨頭軟骨面軟化變性、壞死灶作徹底清除,然后經(jīng)股骨頸之槽洞向股骨頭內(nèi)徹底清除硬化、壞死、囊性變及增生的肉芽組織。如對硬化性骨質(zhì)屏障清除不徹底,仍然有礙于血供的重建和骨質(zhì)的修復(fù)。

3.4 手術(shù)前后的患肢牽引 對股骨頭頸疾患伴有關(guān)節(jié)攣縮和下肢短縮者,術(shù)前術(shù)后應(yīng)常規(guī)牽引。外傷及骨關(guān)節(jié)病可導(dǎo)致下肢縮短,再加之關(guān)節(jié)囊及囊周組織的瘢痕攣縮,患肢于術(shù)前術(shù)后應(yīng)作2～4周的牽引。術(shù)前可使軟組織松弛,術(shù)后可減輕股骨頭與髖臼的相互壓迫,同時起到外固定作用,有利于股骨頭的修復(fù)重建及軟骨對營養(yǎng)的攝取。對股骨頸骨折患者,術(shù)后應(yīng)待骨折完全愈合后才能行患髖較大量的活動,以免骨圓針滑脫而導(dǎo)致骨折再移位。

[1]姚樹源,尚天裕,于建華,等.帶旋髂深血管蒂髂骨植骨治療成人股骨頭無菌性壞死[J].中華骨科雜志,1994,14:324-329.

[2]弓立群,徐洪海,常彥海,等.頭下型股骨頸骨折帶血管髂骨瓣植骨術(shù)52例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,1(15):52.

[3]陳振光.帶血管蒂骨瓣移位術(shù)在髖部疾患中的應(yīng)用[J].中華實驗外科雜志,1992,9(2)∶93-96.

[4]周風(fēng)金,鐘桂午,楊普,等.帶旋骨外動脈升支髂骨瓣加空心加壓釘治療股骨頸骨折[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(3):387-388.

[5]趙德偉.股骨頭缺血性壞死的修復(fù)與再造[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:75.