劉自立

河南永煤集團(tuán)總醫(yī)院外三科 永城 476600

隨著工農(nóng)業(yè)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)等的快速發(fā)展,胸部外傷的發(fā)生率也隨之增加。胸部外傷往往影響患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能,引起復(fù)雜的病理生理改變而導(dǎo)致死亡,特別是合并其他臟器的損傷,病情往往危急。我院 2004-01～2009-12收治胸部外傷病人 118例,現(xiàn)將搶救治療措施及效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組118例中男 104例,女 14例。年齡 16～73歲,平均 33.5歲,以 20～50歲多見(jiàn)。受傷原因:工傷事故 12例,交通事故傷 68例,刀刺傷 24例,鈍性傷、摔傷 14例。其中開(kāi)放性損傷 28例,閉合性損傷 90例。肋骨骨折 52例,胸骨骨折 3例。胸腹聯(lián)合傷 11例中肝臟損傷 3例,脾臟損傷 6例,胃腸破裂 2例。

1.2 搶救治療措施 (1)保持呼吸道通暢。(2)對(duì)胸壁傷口清創(chuàng)縫合包扎、胸帶或膠布固定。對(duì)血?dú)庑夭∪诵行厍婚]式引流,開(kāi)放性胸外傷縫閉傷口后行胸腔閉式引流,共 91例。(3)對(duì)嚴(yán)重胸外傷有輔助呼吸指證時(shí),盡早上呼吸機(jī)輔助呼吸。(4)根據(jù)胸腔引流情況、CT、B超、X線等輔助檢查結(jié)果,對(duì)病情進(jìn)行全面分析診斷。(5)開(kāi)胸止血 12例,其中 9例為肋間動(dòng)脈損傷,l例為肺內(nèi)血管損傷,2例為膈肌出血。(6)合并腹部損傷 11例,脾切除術(shù) 6例,肝修補(bǔ)術(shù) 3例,胃腸修補(bǔ)術(shù)2例。(7)剖胸行肺修補(bǔ) 2例。(8)經(jīng)胸行膈肌修補(bǔ)術(shù) 2例。

2 結(jié)果

118例中治愈 115例,治愈率 97.4%。死亡 3例,1例死于肺部感染,1例為胸腹聯(lián)合傷,傷及右肺、膈肌及肝臟,合并休克,死于多器官功能衰竭;1例死于急性呼吸窘迫綜合征。21例患者行機(jī)械通氣治療,16例經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助治療,1周內(nèi)順利脫機(jī)。5例行氣管插管呼吸機(jī)輔助治療 1周,病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),再行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助治療,均治愈。

3 討論

3.1 正確體檢與診斷 在了解病史的同時(shí),應(yīng)快速詳細(xì)全面的體格檢查,對(duì)病情作出初步診斷,及時(shí)處理,嚴(yán)密觀察,及時(shí)復(fù)查,發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題及時(shí)處理。特別是嚴(yán)重胸外傷、及多發(fā)傷,傷勢(shì)兇險(xiǎn),正確的診斷和及時(shí)救治是治療成功的前提。檢查與搶救應(yīng)同時(shí)進(jìn)行,不能因?yàn)闄z查而耽誤了搶救。先采用簡(jiǎn)單而常用的檢查方法,如:叩診、聽(tīng)診、穿刺、X線、超聲等檢查,一般即可確診。對(duì)合并腹部、頭部多發(fā)傷的或重癥胸外傷者,CT檢查應(yīng)作為首選。通過(guò) CT檢查可以了解胸壁、內(nèi)臟器官、膈肌、以及由于肋骨骨折造成的肝、脾損傷情況,還能對(duì)顱腦損傷進(jìn)行診斷。

3.2 及時(shí)搶救治療 胸部損傷的病人治療一定要分清輕重緩急,對(duì)于重癥病人的搶救一定要爭(zhēng)分奪秒。首先解決呼吸道梗阻,必要時(shí)氣管插管、呼吸機(jī)支持。經(jīng)口或鼻氣管插管是保持呼吸道通暢、免除誤吸、充分通氣的最有效方法。對(duì)于呼吸通氣極差的病人,如能及時(shí)插管,可明顯提高救治率。對(duì)于合并顱腦損傷的病人氣管內(nèi)插管極為重要,可明顯增加存活率[1]。鈍性胸部損傷引起呼吸障礙的原因有重度休克和血?dú)庑?失血性休克時(shí)要及時(shí)建立靜脈通道,快速輸液、輸血。搶救成功的關(guān)鍵是迅速準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)手術(shù)治療。

3.3 肋骨骨折及血?dú)庑氐闹委?單純肋骨骨折可采用保守觀察治療,給予止痛,胸帶固定等對(duì)癥處理,預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。多根多處肋骨骨折患者可因胸壁軟化產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動(dòng),導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙。開(kāi)放性胸外傷及大部分血?dú)庑夭∪诵枰胖眯厍婚]式引流管,嚴(yán)密觀察引流量。早期行胸腔閉式引流非常必要,除能改善呼吸循環(huán)狀況外,對(duì)防止凝固性血胸和膿胸有重要意義,并可監(jiān)視胸腔有無(wú)繼續(xù)活動(dòng)性出血和漏氣,以及漏氣和出血的速度和程度,為觀察是否需要剖胸探查提供可靠的依據(jù)[2]。胸內(nèi)活動(dòng)性出血患者表現(xiàn)為胸腔閉式引流量增多,如一次引流血液 800～1000mL者,或連續(xù)觀察 3h內(nèi)出血量超過(guò) 200mL/h以上且無(wú)明顯減少、顏色鮮紅、血壓下降、脈搏加快、經(jīng)補(bǔ)液和輸血等措施不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化者,需及時(shí)剖胸止血[3],既可以對(duì)活動(dòng)性出血縫合止血,徹底清除凝血塊,又可以對(duì)損傷的胸部器官如肺、氣管等進(jìn)行探查和處理。

3.4 創(chuàng)傷性濕肺治療 多為迅猛鈍性傷所致,如車禍、撞擊、墜落等。由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴(yán)重程度和范圍大小不同,臨床表現(xiàn)有很大的差異。輕者僅有胸疼、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等,聽(tīng)診有散在啰音。X線胸片上有斑片狀陰影,1～2d即可完全吸收,血?dú)饪烧?無(wú)需特殊治療。嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等。聽(tīng)診有廣泛?jiǎn)?、呼吸音減弱甚至消失或管型呼吸音。重癥創(chuàng)傷性濕肺是引起胸部外傷后急性呼吸衰竭的最常見(jiàn)因素,治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。連枷胸常有不同程度的肺挫傷,當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療,能防止或減少肺出血、血腫,促進(jìn)不張肺的膨脹。保證充分供氧糾正低氧血癥,輔助患者渡過(guò)最困難時(shí)期[4]。對(duì)伴有低血容量休克者,適量應(yīng)用皮質(zhì)激素,及時(shí)補(bǔ)充血容量,合理搭配晶體與膠體液比例,保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓。

3.5 膈肌損傷的治療 可因直接損傷或間接暴力擠壓致胸腹腔內(nèi)壓力突然改變損傷膈肌。造成不能自止的內(nèi)出血或發(fā)生膈疝,均應(yīng)手術(shù)治療。以左側(cè)多見(jiàn),本組患者有 2例膈肌損傷,均在左側(cè)。

3.6 胸部損傷呼吸機(jī)呼吸支持的指證 (1)胸外傷后,經(jīng)通暢呼吸道、引流血?dú)庑睾?呼吸功能障礙仍不能糾正。(2)連枷胸合并有呼吸功能障礙。(3)嚴(yán)重胸外傷合并多發(fā)傷,如昏迷、顱腦、脊髓損傷。老年人或以前有慢性肺部疾病者。(4)肺挫傷、濕肺合并呼吸困難,呼吸窘迫綜合征。(5)大片胸壁缺損合并呼吸功能障礙[1]。采用呼吸機(jī)正壓通氣輔助治療,能防止或減少肺出血、血腫,促進(jìn)不張肺的膨張,保證充分供氧糾正低氧血癥。還可對(duì)胸壁軟化、連枷胸起內(nèi)固定作用,早期應(yīng)用有利于病人康復(fù),建議放寬呼吸機(jī)應(yīng)用指證。

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[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:365-369.

[3]伍光國(guó),周永中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:205.

[4]劉維永,蔣耀光.胸部創(chuàng)傷[M].長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1999:156.