李虎星 趙紅濤

河南溫縣第二人民醫(yī)院椎間盤科 溫縣 454850

腰椎間盤突出癥是臨床常見病,是腰腿痛常見及重要的原因之一,嚴(yán)重影響患者的生活工作。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外對(duì)射頻熱凝治療椎間盤源性腰痛,醫(yī)用氧椎間盤內(nèi)、外注射治療椎間盤突出癥獲得較好療效。我院 2008-01～2009-05采用射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥 126例,取得較好臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 126例,男 85例,女 41例,年齡 29～67歲,平均 40歲。病程 3個(gè)月 ～3年。術(shù)前均經(jīng)保守治療效果不滿意,所有患者均接受了跟蹤隨訪,隨訪時(shí)間 3～6個(gè)月。所有患者均有典型的神經(jīng)根刺激癥狀,伴有或不伴有腰痛,術(shù)前均經(jīng)CT或 MRI檢查確診,病變間隙分布在 L3-4者20例,L4-5者 87例,L5-S1者 72例,其中病變累及 3個(gè)椎間盤 11例,2個(gè)椎間盤 29例,1個(gè)椎間盤 87例,并排除骨性椎管狹窄,腰椎峽部裂、滑脫和不穩(wěn)。

1.2 器戒 射頻熱凝儀,醫(yī)用臭氧發(fā)生儀。

1.3 適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證:(1)腰痛伴下肢放射痛,經(jīng)保守治療無(wú)明顯療效;(2)有相應(yīng)部位神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)及體征;(3)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;(4)CT或 MRI影像改變與臨床表現(xiàn)相符合;(5)無(wú)臭氧過(guò)敏史;(6)無(wú)突出物鈣化。禁忌證:(1)椎間盤突出、髓核組織完全游離于椎管內(nèi);(2)CT或MRI影像改變與臨床表現(xiàn)不相符;(3)其他原因?qū)е碌难韧础?/p>

1.4 方法 常規(guī)術(shù)前CT機(jī)房紫外線空氣消毒 120min以上。取俯臥位 CT檢查床上,按脊柱外科手術(shù)程序常規(guī)腹部墊軟枕,使腰背部平直,椎間隙加大。行病變椎間盤常規(guī) CT掃描,確定椎間盤突出的部位和形態(tài),利用CT掃描圖象定最佳的后外側(cè)入路椎間盤內(nèi)穿刺徑路、穿刺進(jìn)針角度和深度以及最佳的硬膜外前側(cè)間隙盤外穿刺徑路和角度,并標(biāo)定預(yù)穿刺點(diǎn)。突出物為旁中央型者經(jīng)神經(jīng)根與硬囊之間穿刺突出物達(dá)盤內(nèi)。突出物為外側(cè)型者經(jīng)神經(jīng)根外側(cè)、小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣穿刺突出物達(dá)盤內(nèi)。常規(guī)穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾,0.1%利多卡因局麻,根據(jù)CT定位及引導(dǎo)將射頻穿刺套針穿入椎間盤的中后 1/3處及突出物前方。拔出針芯,插入射頻電極針。先用20s試驗(yàn)性加熱 60℃,確認(rèn)無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀后,給予 80～90℃射頻治療 2～3min。在原位基礎(chǔ)上分 2次進(jìn)針或退針,每次移動(dòng)約 0.5c m,且每移動(dòng) 1次均重復(fù)上述射頻加熱步驟。使盤內(nèi)射頻針工作端的實(shí)際長(zhǎng)度達(dá)到 1.5c m。射頻熱凝術(shù)后。采用 5mL注射器抽取濃度為 60μg/mL的臭氧注射,首先在椎間盤髓核腔內(nèi)分次反復(fù)注射,經(jīng)掃描觀察盤內(nèi)分布滿意。同法將針尖退出達(dá)神經(jīng)根旁注入 40μg/mL的臭氧 5mL,再次 CT掃描對(duì)盤內(nèi)、盤外臭氧的分布,滿意后拔針,局部穿刺點(diǎn)粘貼,送患者返病房。術(shù)后俯臥 4h、打腰圍,1月、3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.5 療效評(píng)價(jià) 以術(shù)后 3～6個(gè)月癥狀、體征變化為標(biāo)準(zhǔn),按照改良 Macnabl療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分 4級(jí),優(yōu):疼痛消失,無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙,恢復(fù)正常工作和活動(dòng)。良:偶有疼痛,能做輕工作;可:有些改善,仍有疼痛;差:無(wú)明顯改善,有神經(jīng)受壓癥狀,需進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 結(jié)果

所有治療均穿刺到位。術(shù)后隨訪復(fù)查,126例患者優(yōu) 81例,良 33例,可 7例,差 5例,優(yōu)良率 90.4%,總有效率 96.3%。所有患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)以及神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

3 討論

椎間盤突出癥是椎間盤纖維環(huán)、髓核退行性變,導(dǎo)致纖維環(huán)及其內(nèi)的髓核向外突出壓迫神經(jīng)所產(chǎn)生腰腿痛等一系列癥狀和體征,包括包容性椎間盤突出和非包容性椎間盤突出。主要由椎間盤內(nèi)壓過(guò)高,突出物直接壓迫神經(jīng)根,神經(jīng)根水腫、粘連及局部無(wú)菌性炎癥刺激所致。主要治療措施是降低椎間盤內(nèi)壓,設(shè)法解除椎間盤突出物對(duì)相鄰組織的壓迫,消除神經(jīng)根水腫及局部無(wú)菌性炎癥。雖然治療椎間盤突出癥的方法繁多,都旨在通過(guò)減少纖維環(huán)內(nèi)的髓核內(nèi)容物或突出部位水腫,進(jìn)而減輕椎間盤纖維環(huán)突出的程度,減少對(duì)纖維環(huán)外神經(jīng)末梢的壓迫和刺激,緩解臨床癥狀。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比,目前經(jīng)皮穿刺椎間盤介入治療具有損傷輕微、手術(shù)時(shí)間較短和并發(fā)癥率較低等諸多優(yōu)點(diǎn)。我院CT引導(dǎo)下射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥,是利用射頻電極在椎間盤內(nèi)形成射頻電場(chǎng),在工作端周圍一定范圍內(nèi)發(fā)揮作用,一方面使膠原蛋白固縮、體積縮小、盤內(nèi)壓力減小,另一方面可使深入纖維環(huán)內(nèi)層的傷害感受器消融,并阻止神經(jīng)長(zhǎng)入,毀損竇神經(jīng)末梢,減少椎間盤退變組織對(duì)神經(jīng)的刺激[1]。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑,濃度 60μ g/m L的臭氧可特異性氧化髓核結(jié)構(gòu),分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物,使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞,髓核的體積縮小、固縮、解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫[2],同時(shí)臭氧還具有消除化學(xué)刺激和自身免疫作用,達(dá)到消炎止痛的目的。

綜上所述,射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療椎間盤突出癥在CT導(dǎo)向下操作,定位準(zhǔn)確,可根據(jù)CT確定穿刺進(jìn)針位置、角度和深度,避免反復(fù)多次穿刺增加周圍組織損傷機(jī)會(huì)。在CT直觀下操作,可以觀察射頻電極工作端和臭氧的注入位置及臭氧的彌散情況,確保穿刺達(dá)到理想位置。射頻部位準(zhǔn)確、注入臭氧達(dá)到理想的彌散狀態(tài)。操作較簡(jiǎn)單,安全、有效,相對(duì)費(fèi)用較低,是治療腰椎間盤突出癥的一種新興手段,值得臨床推廣。

[1]劉群會(huì),陳開廣,龍飛.射頻熱凝治療椎間盤源性腰痛臨床觀察[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,23(1):30-32.

[2]俞志堅(jiān),何曉峰,陳勇,等.臭氧對(duì)髓核超微結(jié)構(gòu)的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2001,10(3):161-163.