張喜美 劉蘭芹

白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)的護(hù)理

張喜美 劉蘭芹

目的探討小切口非乳化白內(nèi)障囊外摘出、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)(三聯(lián)手術(shù))治療白內(nèi)障合并青光眼的效果和護(hù)理方法。方法對60例64眼白內(nèi)障合并青光眼的患者施行聯(lián)合術(shù)，術(shù)前精心術(shù)眼準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后降低眼壓，行術(shù)眼并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。結(jié)果隨訪6～24個月,平均16.5個月,術(shù)后視力0.02～0.25者9眼,占14.06%; 0.3～0.6者48眼,占75.00%;0.8～1.0者7眼,占10.94%。結(jié)論完善的護(hù)理措施是白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)成功的關(guān)鍵。

白內(nèi)障；青光眼；聯(lián)合手術(shù)；護(hù)理

近年來,聯(lián)合手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。我們自2005年以來,應(yīng)用小切口白內(nèi)障囊外摘出、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)(三聯(lián)手術(shù))治療青光眼合并白內(nèi)障60例。術(shù)前、術(shù)后給予完善的護(hù)理,提高了手術(shù)成功率，挽救了患者殘存的視功能?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年5月～2009年2月在我院行小切口手法白內(nèi)障囊外摘出,后房人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)共60例64眼,男30例31眼,女30例33眼。年齡48～80歲,平均65.5歲。其中原發(fā)性閉角性青光眼合并白內(nèi)障41例44眼，抗青光眼術(shù)后殘余青光眼合并白內(nèi)障9例9眼,白內(nèi)障并發(fā)青光眼10例11眼，64眼中虹膜后粘連瞳孔不圓者7眼。

1.2 手術(shù)方法

用2%利多卡因行球周麻醉及上方結(jié)膜下浸潤麻醉。以12點鐘位為中心距角膜緣4mm處作約4mm×3mm梯形鞏膜瓣，在鞏膜基底向角膜分離約1.5～2.0mm,由鞏膜瓣右側(cè)根部向右延長鞏膜切口約3mm,并向角膜做隧道分離約2mm。左側(cè)3點鐘位角膜緣內(nèi)作穿刺口,緩慢放出房水。在10點半鐘處鞏膜切口隧道內(nèi)穿刺進(jìn)入前房,注入黏液劑。取出晶狀體核,植入人工晶狀體,調(diào)整人工晶狀體的位置,分別固定兩側(cè),切口不縫合或縫合1～2針。

2 結(jié)果

術(shù)后第1周有角膜水腫者29眼,前房滲出16眼,淺前房5眼,前房積血2眼，瞳孔不圓者2眼，上方鞏膜片狀萎縮者2眼，人工晶狀體偏位2眼，眼壓高6眼。經(jīng)對癥處理1周后均恢復(fù)。術(shù)后隨訪6～24個月,平均16.5個月,0.02～0.04者2眼,0.05～0.25者7眼,0.3～0.6者48眼,0.8～1.0者7眼。術(shù)后視力恢復(fù)差的原因在于青光眼性視神經(jīng)損傷。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前檢查

包括散瞳驗光、眼壓、角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜曲率,根據(jù)SRK-11計算出人工晶狀體屈光度、前房深度、眼電生理、眼底等詳細(xì)的眼科檢查。術(shù)前停戴隱形眼鏡至少1周。

3.1.2 心理護(hù)理

青光眼合并白內(nèi)障患者多為中老年人,體質(zhì)較弱,對于抗青光眼白內(nèi)障手術(shù)治療的科學(xué)知識缺乏了解,因而產(chǎn)生焦慮不安、狂躁、恐懼等心理。首先要以熱情友好的態(tài)度迎接他們來住院；用親切禮貌的語言詳細(xì)介紹責(zé)任護(hù)士、負(fù)責(zé)醫(yī)生、病房環(huán)境、同室密友，幫助他們盡快熟悉環(huán)境；針對不同層次的人,給以適當(dāng)解釋,對病人要和藹可親、沉著穩(wěn)定；多與病人交談,讓病人了解一些青光眼白內(nèi)障的醫(yī)學(xué)知識,解除心理負(fù)擔(dān),保持樂觀態(tài)度。其次要以通俗易懂的語言向他們說明手術(shù)的重要性、可靠性及安全性,給他們足夠的心理支持,并對手術(shù)預(yù)后作出正確判斷,幫助病人樹立手術(shù)信心,使其在最佳精神狀態(tài)下接受手術(shù)，同時爭取術(shù)中主動配合,消除對手術(shù)的緊張恐懼心理；對病人和家屬的詢問和質(zhì)疑要百問不厭,用有說服力的語言進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋；滿腔熱情地介紹同種疾病患者的手術(shù)治療情況,并邀請術(shù)后的患者講解親身經(jīng)歷,通過這種交流,增加患者的安全感；客觀地介紹主刀醫(yī)生的高超技術(shù)，增加患者對醫(yī)生的信賴，耐心地向患者講解麻醉方法及麻醉效果，努力做到消除病人的憂慮懷疑心理。

3.1.3 術(shù)眼準(zhǔn)備

術(shù)前盡量以藥物治療將眼壓降至正常,術(shù)前30min行淚道及結(jié)膜囊沖洗,滴復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳,剪睫毛。如眼壓仍高則給予20%甘露醇250ml快速靜滴,伴有糖尿病患者則選用甘油果糖注射液降低眼壓。

3.1.4 全身準(zhǔn)備

術(shù)前避免感冒、咳嗽,做好全身清潔,排空大小便,更換手術(shù)衣帽。告知患者術(shù)中雙眼睜開,盡量減少眼球轉(zhuǎn)動,避免咳嗽、打噴嚏,配合醫(yī)生確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理

囑患者術(shù)后當(dāng)天盡量臥床休息,進(jìn)食清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物,少吃辛辣刺激性食物,忌煙酒，保持大便通暢。

3.2.2 術(shù)眼護(hù)理

協(xié)助醫(yī)生每天堅持換藥,注意觀察術(shù)眼的視力及濾過泡的大小、形態(tài),術(shù)后3～7d內(nèi)開始眼球濾過泡按摩使濾過泡彌漫性擴(kuò)大,達(dá)到濾過道通暢,防止包裹性濾泡形成。囑其保持術(shù)眼清潔衛(wèi)生,避免長時間低頭活動,減少用眼,少看電視、書報、電腦等。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)短暫的痛感、異物感、畏光、流淚等不適癥狀,少數(shù)伴有眼部紅腫,屬正常現(xiàn)象。遵醫(yī)囑按時服藥及滴眼藥,以減輕不適,并注意手的衛(wèi)生。遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物,如0.5%噻嗎心安眼藥滴眼、醋甲唑胺25ml口服、靜脈滴注甘露醇250ml等,必要時口服或靜滴使用抗生素預(yù)防感染。

3.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

加強(qiáng)巡視,密切觀察病人的不適,如頭疼、眼睛腫痛、視物模糊或視力下降等,并及時給予對癥處理。本組出現(xiàn)角膜水腫者29眼,前房滲出16眼,淺前房5眼,前房積血2眼,一過性眼高壓6眼,瞳孔不圓2眼,上方虹膜片狀萎縮2眼，經(jīng)藥物對癥治療均恢復(fù)。人工晶狀體偏位2眼,未影響患者的矯正視力及最佳視力,但有輕度的夜間閃光。

3.2.4 出院指導(dǎo)

教會病人正確按摩濾過泡的方法,包括按摩部位、次數(shù)、力量、方向及注意事項,并叮囑患者出院后一定要堅持眼球按摩,告知患者避免用力擠眼、揉眼，避免頭部劇烈活動及體育運(yùn)動,防止晶狀體脫位或眼外傷,定期到醫(yī)院復(fù)診。

4 討論

Simmons等[1]和Skorpik等[2]報道了采取三聯(lián)手術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的病例,僅1次手術(shù)即可恢復(fù)有用視力,術(shù)后視力達(dá)0.5以上者占60%～91%。隧道式小切口還具有術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少,角膜散光小,視力恢復(fù)快等優(yōu)點[3-4]。本組病例術(shù)后隨訪6～24個月(平均16.5個月),術(shù)后視力2例較低的原因在于青光眼性視神經(jīng)損傷。

隨著生活水平的提高、人均壽命的延長,白內(nèi)障合并青光眼的發(fā)生逐年增多，而對白內(nèi)障合并青光眼是分次手術(shù)還是聯(lián)合手術(shù),一直是臨床探討的問題。隨著眼科先進(jìn)設(shè)備不斷引進(jìn)及顯微手術(shù)的不斷更新,提高了青光眼合并白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的效果,避免了分期手術(shù)給病人所造成的痛苦。聯(lián)合手術(shù)已成為當(dāng)前治療青光眼合并白內(nèi)障的主要手術(shù)方法[5]。但聯(lián)合手術(shù)的護(hù)理較分次手術(shù)難度大,且青光眼合并白內(nèi)障多為老年患者,并伴有一定程度的視功能損傷,也存在較大的心理障礙,這些均需要醫(yī)護(hù)的密切配合。

青光眼合并白內(nèi)障患者術(shù)前必須高度重視整體護(hù)理。由于患者視野明顯縮窄,視力不同程度受損,心理負(fù)擔(dān)較重,故應(yīng)重視心理護(hù)理及生活護(hù)理,做宣教工作時應(yīng)將病情的嚴(yán)重程度、聯(lián)合手術(shù)的預(yù)后及術(shù)后治療與定期復(fù)查,系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確地告訴患者,使患者明確聯(lián)合手術(shù)的目的,以及比分次手術(shù)的優(yōu)越性,爭取獲得患者的主動配合,以獲得最佳的治療效果。術(shù)后注意患者的一般護(hù)理,加強(qiáng)術(shù)眼護(hù)理,觀察術(shù)眼的視力、濾過泡的情況,并在患者出院前教會其正確按摩濾過泡的方法,包括按摩部位、次數(shù)、力量、方向及注意事項。嚴(yán)格遵醫(yī)囑,密切關(guān)注病人的不適,防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。作出院宣教時,尤應(yīng)注意反復(fù)交待術(shù)后定期復(fù)診的重要性和必要性,讓患者能愉快、自覺地執(zhí)行。

[1]Simmons S T,Litoff D,Nichols D A,et al.Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma[J].Am J Ophthalmol,1987,104(5):465-470.

[2]Skorpik C,Gnad H D,Paroussis P,et al.Trabeculectomy and intraocular lens implantation:a combined procedure[J].J Cataract Refract Surg,1987,13(1):39-42.

[3]李一壯,劉愛萍.鞏膜隧道小切口手法切核在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用眼科雜志,1995,13(5):280-282.

[4]Akura J,Momose A.Sutureless small incision extracapsular cataract extraction[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(5):503-506.

[5]胡超雄,余柏儒.白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(3):285-286.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.092

311600 建德市第一人民醫(yī)院 (張喜美 劉蘭芹)