徐澤華 肖美萍 楊木蘭 葉林嬌

自1998年9月～2009年10月，我院共收治燒傷瘢痕潰瘍患者34例，其中潰瘍癌變5例。通過本組病例手術前后病史，結合有關文獻，我們就瘢痕潰瘍的早期診斷與治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 性別、年齡及部位 本組男性23例，女性11例，男女之比為2.18∶1。年齡18～67歲，平均42歲；其中大于40歲者25例，占73.5%。部位：顳部1例，腋窩4例，骶尾部2例，會陰部7例，下肢20例(大腿2例， 窩10例，小腿4例，足跟1例，足背3例)。

1.2 病史 受傷時病人年齡為1～36歲，平均8.1歲?；鹧鏌齻?例，燙傷16例，電燒傷2例，硝火燒傷2例，皮膚撕脫傷5例。從受傷到瘢痕出現(xiàn)潰瘍的間隔時間最長50a，最短5個月，平均6.7a。5例確診為潰瘍癌變的間隔時間為22～50a，平均28.3a，惡變率14.7%。

1.3 瘢痕潰瘍 34例均以瘢痕表面破潰為主，肉芽組織增生，局部慢性炎癥。部分表現(xiàn)為大小、形態(tài)不一的侵蝕性潰瘍。潰瘍面最小3cm×1.5cm，最大8cm×15cm。大多數(shù)潰瘍有膿性或污穢分泌物，部分惡臭。

1.4 潰瘍誘因 因瘢痕攣縮、關節(jié)功能過度活動導致瘢痕裂開并感染，遷延不愈形成潰瘍者25例。因瘢痕瘙癢、反復搔抓后破損糜爛，繼而形成潰瘍者5例。因局部擦傷或碰傷后形成潰瘍者2例。瘢痕被動物咬傷后潰瘍2例。

1.5 潰瘍病程 自瘢痕潰瘍形成到就診的間隔時間為1個月～5a，平均8.3個月，其中小于1a者21例，大于1a者13例。

1.6 臨床診斷 瘢痕潰破11例，慢性瘢痕潰瘍16例，慢性潰瘍癌變3例，鱗癌或惡性腫瘤2例。

1.7 病理診斷 本組中15例術前取潰瘍邊緣的小塊組織標本均送病理檢查，術前確診癌變者4例。34例術中標本術后均送檢。鏡下診斷，瘢痕疙瘩并潰瘍形成29例，鱗狀上皮癌3例，假上皮瘤樣增生1例，基底細胞癌2例。

2 治療

本組病歷均采用手術治療。術前3d用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，碘伏紗布濕敷。術前根據不同類型及部位的瘢痕潰瘍設計切除范圍、深度和修復方法。在徹底切除病灶后，創(chuàng)面整張中厚皮移植22例，蹼狀瘢痕皮瓣整形術9例，筋膜皮瓣3例。已確診或高度懷疑癌變病例在遠離潰瘍2～3cm作切口廣泛切除，術中冰凍切片，確定性質和周邊基底無癌細胞浸潤后，筋膜皮瓣或游離植皮覆蓋。

3 結果

本組34例移植的皮片和皮瓣均成活。術后隨訪最長時間5a，功能和外形恢復較好。瘢痕癌變患者術后5a未見手術局部復發(fā)和病灶轉移。

4 討論

4.1 發(fā)病特點 燒傷(或其他外傷)后增生性瘢痕受反復摩擦、創(chuàng)傷刺激等外力作用易于發(fā)生潰破，瘢痕不穩(wěn)定，愈合與潰破反復出現(xiàn)形成瘢痕潰瘍。瘢痕潰瘍若經久不愈，長期的炎性刺激，潰瘍部位可呈重度不典型增生，甚至發(fā)生惡性變化成為瘢痕癌[1]。這種惡變潰瘍又稱“馬氏潰瘍”，法國外科醫(yī)師Marjolin[2]在1928年發(fā)現(xiàn)陳舊性燒傷瘢痕可呈潰瘍性惡變而得名。在癌變部位病理切片大多可見表皮增生→假上皮瘤樣增生→癌變的過程。燒傷瘢痕發(fā)生慢性、復發(fā)性潰瘍，保守治療不能愈合反而擴大，特別是邊緣增厚凸起，有角質增生或疣狀變時應高度警惕癌變[3]。

4.2 治療體會 瘢痕潰瘍好發(fā)于肢體關節(jié)部位，因經常活動而難于愈合或易復發(fā)。從治療和美觀角度手術治療將獲得良好效果，常用病變局部切除，采用中厚皮片修復的治療方法。本組將瘢痕連同潰瘍一并切除(切除組織應常規(guī)送病理檢查)，植皮或皮瓣轉移修復創(chuàng)面，取得了較好治療效果。瘢痕惡性潰瘍的手術方法包括局部廣泛切除，根據不同類型的瘢痕癌的部位和范圍大小、有無轉移、皮膚軟組織缺損情況選擇運用游離皮片或血運豐富的肌皮瓣修復創(chuàng)面。多數(shù)學者認為瘢痕癌不主張放療，因為:①瘢痕區(qū)血運不良，療效差；②病理大多分化良好，對放療敏感性低；③放射可誘發(fā)瘢痕癌變，化療也因為病變周圍血運差、藥物難以在局部達到高濃度而療效不肯定[3]。

4.3 預防措施 燒傷后瘢痕潰瘍癌在一定程度上是可以預防的。早期阻斷瘢痕的形成和及時治療瘢痕潰瘍是預防瘢痕癌的關鍵。我們認為深Ⅱ度燒傷以上的創(chuàng)面應爭取早期去痂植皮修復，減少瘢痕形成。如創(chuàng)面遷延愈合、瘢痕增生明顯，易反復潰破形成慢性潰瘍，應及時切除病變組織，同時植皮或皮瓣修復創(chuàng)面。若瘢痕不穩(wěn)定，形成慢性、復發(fā)性潰瘍經久不愈，宜及早手術治療[3]。萎縮性瘢痕或不穩(wěn)定性瘢痕雖無明顯攣縮，但為預防瘢痕潰瘍的發(fā)生，有手術治療的必要。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:635-639.

[2]魯開化,汪良能,徐明達,等.燒傷瘢痕癌的預防、早期診斷與治療的探討[J].中華整形燒傷外科雜志,1985,(4):258.

[3]謝爾凡.燒傷瘢痕癌197例綜合分析[J].癌癥,1995,14(4):309-310.