歐陽(yáng)順

小切口闌尾切除896例

歐陽(yáng)順

闌尾炎；微創(chuàng)手術(shù)；改良式

我院自1993年4月～2009年8月，在傳統(tǒng)的“三三”式小切口闌尾切除術(shù)[1]的基礎(chǔ)上，改進(jìn)為“三一”式小切口闌尾切除術(shù)，并應(yīng)用于闌尾炎病人896例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

896例病人中，男458例，女438例，年齡3～76歲，平均45.5歲。病程最短者為6h，最長(zhǎng)者有慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作5年以上，1天以內(nèi)者326例，3天以內(nèi)者，451例，5～7天以內(nèi)者73例，半個(gè)月以內(nèi)者38例，其他8例。伴發(fā)熱者607例，體溫在38～39.5℃之間。WBC均增高在(10～18)×109/L之間。術(shù)中證實(shí)為急性單純闌尾炎238例，急性化膿性闌尾炎467例，急性壞疸性闌尾炎93例，闌尾穿孔72例，闌尾周圍膿腫26例。放置引流管者128例，均在術(shù)后2～5天內(nèi)撥除。切口感染46例(5.13%)，無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間最短者1天，最長(zhǎng)為20天，平均住院時(shí)間為5天。低于住院8～9天的住院日。皮膚縫成為1針。

2 手術(shù)方法與技巧

2.1 麻醉選擇 可選用局麻、靜脈復(fù)合全麻及連硬外麻。本組病例局麻86例，靜脈復(fù)合全麻69例，連硬外麻741例。

2.2 “三一”式小切口 即切口距髂前上嵴內(nèi)上方三橫指，切口大小為一橫拇指，所謂一個(gè)三，一個(gè)一，簡(jiǎn)稱為“三一”式。切口長(zhǎng)度為1.8～2cm之間。此切口與麥?zhǔn)锨锌谖恢孟嘟?。小兒直取麥?zhǔn)锨锌?。此切口具有容易定位，切口大小符合微?chuàng)手術(shù)，容易掌握，便于推廣的優(yōu)點(diǎn)。

2.3 皮膚及皮下不結(jié)扎止血 切開皮膚，皮下組織后，切口兩側(cè)各夾一把小彎鉗，向兩側(cè)輕提，不結(jié)扎止血。繼續(xù)操作。

2.4 分離肌層 用皮膚直角小拉鉤沿切口縱軸方向拉開，切開及剪開腹外斜肌腱膜，長(zhǎng)約3.5cm，腹外斜肌腱膜的兩側(cè)各夾一把彎止血鉗，向兩側(cè)拉開。分離腹內(nèi)斜肌，腹橫肌時(shí)，由術(shù)者一人操作，右手持一把中彎止血鉗，插入肌纖維間，進(jìn)行純性分離直達(dá)腹膜為止，用拉鉤插入稍加拉開擴(kuò)大，雖露腹膜。肥胖病人須將腹膜外脂肪清除，以利顯露。

2.5 切開腹膜 雙鉗間切開腹膜2～3cm即可，這樣的切口既不妨礙手術(shù)操作，又便于縫合腹膜。腹膜兩側(cè)各夾一把小彎止血鉗，然后放置。

2.6 尋找闌尾及處理技巧 由于切口小，尋找及顯露闌尾是手術(shù)成功的關(guān)鍵。進(jìn)腹后，如為化膿性、單純性闌尾炎，尋找闌尾多不困難，先用右食指伸入腹腔，憑手指感覺(jué)沿右髂窩、盲腸方向找到闌尾，撥到切口處，再換左食指固定，右手持無(wú)齒卵圓鉗緊靠左食指滑到闌尾處，夾住闌尾，提到切口外，行常規(guī)闌尾切除。如遇闌尾伸入盆腔，有粘連，則小心分離粘連后再撥行切口處。如遇闌尾根部穿孔或闌尾周圍膿腫時(shí)，則在直接或分離膿腔及粘連后，吸干腹腔或膿腔膿液，在直視下，找到闌尾根部，因荷包包埋闌尾殘端困難，只需用4號(hào)絲線小圓針，縫扎闌尾殘端即可，再?zèng)_洗腹腔，食指伸入腹腔搔動(dòng)，助手用小拉鉤提起腹壁，用小吸管沿側(cè)腹壁到右髂窩及盆腔吸干沖洗液。再用無(wú)齒卵圓鉗將小紗布條送入腹腔吸干殘液。對(duì)于穿孔時(shí)間短，腹腔膿液不多者，不必放置引流管。否則放一橡膠管于盆腔，用卵圓鉗夾送到膀胱直腸窩或子宮直腸窩處，或闌尾膿腫處作引流，于切口右下腹壁戳口引出體外。如遇異位闌尾或膿腫較大者，則改為大切口。

2.7 縫合腹壁切口 腹膜由于切口小，可縫合也可不縫合。腹膜采用1號(hào)線連續(xù)縫合。傷口常規(guī)用雙氧水、生理鹽水沖洗。腹內(nèi)斜肌、腹橫肌不必縫合。腹外斜肌腱膜只縫～3針，皮膚切口只縫1針即可。

3 討論

闌尾炎是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。闌尾疾病傳統(tǒng)的手術(shù)治療，是施行大切口(5～7cm)闌尾切除術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今外科發(fā)展的必然方向，尤其是腹腔鏡下闌尾切除應(yīng)用于闌尾手術(shù)以來(lái)，開腹闌尾切除術(shù)受到了很大的挑戰(zhàn)。由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)不能完全代替開腹闌尾切除術(shù)，而且設(shè)備要求高，費(fèi)用高，一時(shí)還不能在基層醫(yī)院廣泛開展。因此，開腹闌尾切除術(shù)仍然是不可取締的術(shù)式。然而小切口闌尾切除術(shù)本身就是一項(xiàng)腹內(nèi)手術(shù)，腹外操作的微創(chuàng)手術(shù)。

小切口闌尾切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)切口小，損傷輕，腹壁三層肌肉的肌纖維呈三個(gè)方向交叉，傳統(tǒng)的5～7cm切口，需將肌纖維過(guò)度牽拉或離斷。(2)愈合快。由于手術(shù)部位局限，對(duì)腹腔的干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后4～5天拆線。(3)疤痕少。(4)手術(shù)時(shí)間短。一般只需12～15mim左右，最短者8分鐘可完成手術(shù)。對(duì)于闌尾膿腫及穿孔者，亦小于30mim。

小切口闌尾切除術(shù)的適用癥：(1)年齡不限。(2)急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎。(3)較少的闌尾周圍膿腫。(4)穿孔時(shí)間短的闌尾炎。

小切口闌尾切除術(shù)的禁忌證為：(1)妊娠合并闌尾炎。(2)異位闌尾炎。(3)較大的闌尾周圍膿腫，或闌尾穿孔時(shí)間大于24h。(4)診斷不能明確者。(5)回盲部有腫瘤者。(6)既往有中下腹部手術(shù)史者。(7)過(guò)度肥胖者。

小切口闌尾切除術(shù)臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：(1)低年資醫(yī)師，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足者，應(yīng)慎重。(2)操作輕巧，避免損傷腸管。(3)手術(shù)探查如為異位闌尾炎、較大的闌尾周圍膿腫或診斷不符者，應(yīng)改為大切口。(4)如遇闌尾壞疽、膿腫、根部穿孔，殘端處理困難時(shí)，應(yīng)在腹內(nèi)直視下行殘端縫扎兩次即可。

[1]黃鳳瑞.外科手術(shù)基本功[M].北京:科學(xué)普及出版社,1986:120-122.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.038

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