張素專

行為療法是指把異常行為的人，通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練改變行為模式，使其行為轉(zhuǎn)變?yōu)檎?。行為治療的主要理論基礎(chǔ)是巴甫洛夫首創(chuàng)的條件反射學(xué)習(xí)理論和桑代克、赫爾及斯金納所創(chuàng)立的操作條件作用的學(xué)習(xí)理論，以及20世紀(jì)60年代末由班杜拉等人提出的社會(huì)學(xué)習(xí)理論。行為治療的機(jī)制是通過發(fā)現(xiàn)和改變不利的環(huán)境條件，采取一定的教育、強(qiáng)化和訓(xùn)練等治療措施，改變、矯正或治療不良或不正常行為，達(dá)到適應(yīng)環(huán)境的目的。近年來行為療法被廣泛的運(yùn)用于精神分裂癥的護(hù)理康復(fù)中，取得了不錯(cuò)的臨床療效。筆者現(xiàn)就國內(nèi)應(yīng)用該療法于精神分裂癥護(hù)理康復(fù)的研究進(jìn)展綜述如下：

1 行為治療方法臨床療效的探索

行為療法包括系系統(tǒng)脫敏法，暴露或沖擊療法，厭惡行為療法，認(rèn)知行為療法，代幣制療法，陽性強(qiáng)化療法，標(biāo)記獎(jiǎng)勵(lì)法，示范療法，理性情緒療法等。目前大部分的臨床研究主要集中在對認(rèn)知行為療法，代幣制療法，陽性強(qiáng)化療法，標(biāo)記獎(jiǎng)勵(lì)法，理性情緒療法的臨床療效觀察。

1.1 認(rèn)知行為療法對精神分裂癥護(hù)理康復(fù)效果

認(rèn)知行為療法是建立在認(rèn)知理論和學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)之上。導(dǎo)致一個(gè)人行為和情緒反應(yīng)的根本原因，不是事件本身而是一個(gè)人對事件的看法、想法，在客觀事實(shí)不容改變的情況下，個(gè)體完全可以通過改變認(rèn)知方式來改善其情緒和行為。該療法的特點(diǎn)是操作簡便、節(jié)約時(shí)間、見效快、臨床效果顯著。王氏等[1]將64例符合CCMD-2-R診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性精神分裂癥患者隨機(jī)分為單純藥物治療組32例和藥物聯(lián)合認(rèn)知行為心理護(hù)理治療組32例進(jìn)行對照研究，來探討認(rèn)知行為療法在慢性精神分裂癥治療中的作用。其認(rèn)為整體護(hù)理中應(yīng)用認(rèn)知行為療法對慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀有明顯輔助療效。賈氏等[2]通過將60例精神分裂癥患者隨機(jī)分為觀察組和對照組探討認(rèn)知行為護(hù)理療法對精神分裂癥患者的療效及可行性。對照組給予標(biāo)準(zhǔn)精神科護(hù)理和一般情感支持；觀察組在此基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)認(rèn)知行為護(hù)理療法。結(jié)果顯示認(rèn)知行為護(hù)理療法融入精神分裂癥患者的治療與護(hù)理中是可行的，對于精神分裂癥患者的癥狀緩解有較大作用，可更好地彌補(bǔ)單純藥物治療的不足。龍氏等[3]通過對其醫(yī)院的270例精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療研究組各項(xiàng)評分指標(biāo)均顯著好于對照組，精神癥狀的改善比對照組更快。而且藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療對患者的心理、社會(huì)和職業(yè)功能改善更明顯。鄧氏等[4]通過將符合條件的患者隨機(jī)分為兩組，即治療組和對照組來了解認(rèn)知行為療法對慢性精神分裂癥患者的療效。治療組在藥物治療的基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為治療，而對照組只給予單純的藥物治療，分別在治療前、治療第2周末、第4周末、第8周末予以陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome，PANSS)評分。結(jié)果至第8周末，治療組PANSS量表的得分明顯低于對照組，差異具有顯著性(P＜0.05)。研究結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法可以有效改善慢性精神分裂癥的癥狀。

1.2 其他行為療法對精神分裂癥護(hù)理康復(fù)效果

近些年大量的學(xué)者也在積極的探討其他類療法對精神分裂癥護(hù)理康復(fù)的臨床療效，這其中包括代幣制療法，標(biāo)記獎(jiǎng)勵(lì)法，陽性強(qiáng)化療法，支持性心理療法。周氏[5]通過對l50例精神病康復(fù)病人隨機(jī)對比研究，結(jié)果顯示代幣強(qiáng)化行為治療法能減少病人的病態(tài)體驗(yàn)、克服焦慮、抑郁、恐懼情緒，改善和強(qiáng)化病人環(huán)境的協(xié)調(diào)接觸，恢復(fù)和重建人際交往有良好的作用，能塑造病人良性行為，促進(jìn)病人早日康復(fù)，回歸社會(huì)。劉氏等[6]通過對80例住院女性精神病人在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行l(wèi)0個(gè)月代幣強(qiáng)化行為療法觀察，并采用簡明精神病量表(BPRS)、陽性癥狀量表(SAPS)、陰性癥狀量表(SANS)和總體評定量表(GAS)于治療前后分別進(jìn)行療效評定。觀察結(jié)果顯示在抗精神病藥治療的基礎(chǔ)上，輔以代幣強(qiáng)化行為療法，可明顯矯治住院女性精神病人因病態(tài)心理導(dǎo)致的各種不良行為，改善和強(qiáng)化病人接觸，促進(jìn)了患者的康復(fù)。威氏[7]通過對40例住院男性精神分裂癥病人進(jìn)行3個(gè)月獎(jiǎng)勵(lì)行為療法的干預(yù)治療觀察，結(jié)果顯示病人的社會(huì)能力、社會(huì)興趣以及個(gè)人整潔的因子明顯提高。肖氏等[8]對40例平均病程19年的慢性精神分裂癥病人用獎(jiǎng)勵(lì)行為療法進(jìn)行治療，來評價(jià)該療法對慢性病人社會(huì)功能康復(fù)的作用，治療六周后病人話動(dòng)交往增加，意志要求增強(qiáng)，有回歸社區(qū)的需求。劉氏等[9]把90例非慢性精神分裂癥病人隨機(jī)分成研究組和對照組，對研究組病人的良性行為采用“代幣制”和“社會(huì)需求獎(jiǎng)勵(lì)法”進(jìn)行陽性強(qiáng)化訓(xùn)練和行為塑造，與對照組病人作比較，來評價(jià)強(qiáng)化與不強(qiáng)化的效果。結(jié)果顯示陽性強(qiáng)化療法能改善病人的陰性癥狀和不良行為，建立良好的行為，縮短住院時(shí)間，明顯減少住院費(fèi)用，促使病人盡快康復(fù)，早日回歸社會(huì)。李氏等[10]對1996年《陽性強(qiáng)化行為療法對精神分裂癥療效觀察》的研究組和對照組的各45例患者進(jìn)行追蹤觀察，研究組在藥物治療的同時(shí)并實(shí)施行為陽性強(qiáng)化訓(xùn)練，對照組只用藥物治療。結(jié)果顯示行為陽性強(qiáng)化訓(xùn)練對精神分裂癥患者的遠(yuǎn)期療效有明顯的作用。

2 行為療法用于精神分裂各個(gè)癥狀治療效果的臨床探索

精神分裂癥的認(rèn)知行為治療(C og n itiv eBeh av io ra l Therepy,CBT)于20世紀(jì)80年代在英美等西方國家開展，迄今為止已有大量的隨機(jī)對照研究顯示CBT對精神分裂癥的陽性癥狀、陰性癥狀和情感癥狀等具有明顯的療效。精神分裂癥的臨床癥狀涉及感知、思維、情感和意志行為等多方面。癥狀的性質(zhì)有的以神經(jīng)元的興奮性功能亢進(jìn)的陽性癥狀為主要表現(xiàn)，有的以神經(jīng)元的抑制性功能亢進(jìn)的陰性癥狀為主要表現(xiàn)，有的是前兩者的混合表現(xiàn)。許多臨床工作者將行為療法用于精神分裂癥各個(gè)癥狀的治療，并取得了滿意的臨床效果。苗氏[11]對住院的30例情感淡漠明顯而又未達(dá)到衰退程度的患者采用了行為療法進(jìn)行治療。患者治療前后對照看，其中社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、退縮、總消極因素、總積極因素、病情總估計(jì)因子分均有非常顯著差異(P＜0.01)，情感淡漠，精神病表現(xiàn)因子分也有顯著差異(P＜0.05)，使其中60%的患者相繼回歸了社會(huì)，參加了社會(huì)勞動(dòng)。韓氏等[12]對符合人組標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥伴發(fā)抑郁焦慮癥狀的患者隨機(jī)分為帕羅西汀合并認(rèn)知行為治療組(研究組32例)及帕羅西汀治療組(對照組32例)。通過對比觀察認(rèn)為認(rèn)知行為療法對精神分裂癥伴發(fā)抑郁障礙療效確切，有利于回歸社會(huì)。陶氏等[13]將首發(fā)精神分裂癥患者l77例，隨機(jī)分為有無認(rèn)知行為療法兩組，觀察認(rèn)知行為療法對首發(fā)精神分裂癥的臨床療效。結(jié)果顯示早期認(rèn)知行為療法干預(yù)能明顯改善首發(fā)精神分裂癥臨床癥狀，縮短住院時(shí)間。李氏等[14]將76例首發(fā)精神分裂癥患者隨機(jī)分為觀察組和對照組來探討早期干預(yù)對首發(fā)精神分裂癥患者的康復(fù)效果。其中對照組常規(guī)用氯氮平治療，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施為期8周的心理社會(huì)干預(yù)措施，并隨后進(jìn)行為期年的隨訪。結(jié)果認(rèn)為對首發(fā)精神分裂癥患者輔以綜合性早期干預(yù)措施，可有助于改善患者的精神癥狀，提高患者的社會(huì)功能，并降低其復(fù)發(fā)率。

3 討論

精神分裂癥患者因長時(shí)間住院不能適應(yīng)家庭和社會(huì)生活，難以被家庭和社會(huì)接納。而且復(fù)發(fā)率高，從而造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。目前各類抗精神病藥物在預(yù)防高發(fā)和改善社會(huì)功能方面仍欠理想。因此對精神病患者進(jìn)行積極有效的社會(huì)心理干預(yù)，使其能重返社會(huì)，提高精神病患者生活質(zhì)量是精神科護(hù)理工作者值得探索的問題。行為療法能提高精神病患者的生活技能和工作技能，樹立正確的與現(xiàn)實(shí)相適應(yīng)的行為規(guī)范，重建患者的自我保護(hù)以及應(yīng)付困難環(huán)境的能力。但是目前也存在一些問題：①目前我國在行為療法方面的研究基本上集中在臨床觀察方面，而理論研究卻非常少，理論創(chuàng)新就更少。②在臨床研究方面，對行為療法的研究也都是集中在治療精神分裂癥的康復(fù)階段，而在精神分裂癥的早期階段的運(yùn)用與臨床觀察少。對精神分裂癥的早期階段的運(yùn)用與臨床觀察只散見于個(gè)別報(bào)道。③對精神分裂癥的臨床癥狀的臨床觀察、分型的臨床觀察也不足，需要更加深入細(xì)致的研究。

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