黃思興,李生彥,雷 星,朱亞立

(1.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036;2.南充市公安局交警支隊,四川 南充 637000;3.川北醫(yī)學院法醫(yī)學系,四川 南充 637000;4.南充市公安局高坪公安分局,四川 南充 637000;5.北京市公安局交通管理局,北京 100060)

外傷后下肢深靜脈血栓形成的法醫(yī)學鑒定分析

黃思興1,李生彥2,3,雷 星4,朱亞立5

(1.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036;2.南充市公安局交警支隊,四川 南充 637000;3.川北醫(yī)學院法醫(yī)學系,四川 南充 637000;4.南充市公安局高坪公安分局,四川 南充 637000;5.北京市公安局交通管理局,北京 100060)

目的:探討外傷后下肢深靜脈血栓形成的賠償醫(yī)學鑒定問題。方法:選擇2005年1月-2010年6月受理的外傷后在住院期間發(fā)生的下肢深靜脈血栓的法醫(yī)學鑒定15例,對其病因、傷殘評定、后續(xù)醫(yī)療費及康復費用鑒定進行回顧性分析。結(jié)果:15例均伴有顱腦、脊柱或顱腦合并上肢損傷。發(fā)病時間3天-1月。發(fā)病后均對其肢體功能造成影響,根據(jù)不同案情分別參照GB18667-2002及GB/T16180-2006標準分別評定為Ⅷ級3例、Ⅸ級7例、Ⅹ級5例,均認定不同程度的續(xù)醫(yī)及康復費用。結(jié)論:外傷后下肢深靜脈血栓形成的法醫(yī)鑒定結(jié)論易引起當事人的爭議,其賠償醫(yī)學問題是法醫(yī)鑒定的難點。法醫(yī)鑒定時應(yīng)充分認識其特殊性,認真分析其傷病關(guān)系,綜合評價肢體功能,防止漏檢或誤鑒。

深靜脈血栓形成;法醫(yī)學鑒定;賠償醫(yī)學;分析

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),是一種下肢靜脈阻塞性疾病,常常影響患肢功能,導致傷殘。下肢DVT的病因非常復雜,可由一果多因產(chǎn)生。因此,外傷后下肢DVT的法醫(yī)鑒定結(jié)論易引起當事人的爭議,其賠償醫(yī)學問題是法醫(yī)鑒定的難點。國內(nèi)法醫(yī)學界報道較少,本文對15例因外傷后發(fā)生下肢DVT的法醫(yī)學鑒定案例進行回顧性分析并對相關(guān)賠償醫(yī)學鑒定問題進行探討,現(xiàn)報道如下:

1 鑒定資料

1.1 資料來源:本組資料來源于南充市公安局交警支隊法醫(yī)室及南充通正司法鑒定中心2005年1月-2010年6月間受理的法醫(yī)臨床學鑒定中篩選的有關(guān)外傷后下肢DVT的案例15例。選擇案例的標準是外傷后在住院期間發(fā)生的下肢DVT,排除因下肢血管損傷及其他因素引起的下肢DVT的案例。

1.2 一般情況:15例被鑒定人中,男9例,女6例;年齡40-65歲,平均48歲。15例損傷情況:顱腦損傷伴上肢骨折6例,脊柱損傷4例,顱腦損傷5例。發(fā)生部位:左下肢10例,右下肢2例,雙下肢3例。出現(xiàn)下肢DVT癥狀時間:最短為傷后3天,最遲為傷后1月。

1.3 典型案例:案例1:毛某,男,60歲。因車禍傷于2006年9月28日就診,診斷為:L2左側(cè)橫突及L5右側(cè)橫突骨折、Ⅱ型糖尿病(病史2年)。傷后3天出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛,經(jīng)彩色多普勒檢查診斷為:左下肢深靜脈血栓形成。傷后1年檢查左下肢中度腫脹、疼痛,淺表靜脈輕度擴張,肢體功能障礙。

案例2:李某,女,51歲。因車禍傷后昏迷于2007年3月3日就診,診斷為:腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭皮血腫。傷后14天,出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛。彩色多普勒檢查示:左下肢深靜脈血栓形成。傷后10月檢查左下肢輕度腫脹、疼痛,左下肢淺表靜脈輕度擴張,肢體功能部分受限。

案例3:王某,男,61歲。2008年2月18日,因與他人發(fā)生糾紛受傷就診,查:胸部壓痛,左膝青紫腫脹、壓痛。住院28天CT檢查:右額、顳、頂部硬膜下血腫形成(慢性),腦中線左移約1.2cm。行鉆顱血腫引流術(shù)。傷后30天感右小腿脹痛加重伴淤紫,站立后明顯。彩色多普勒檢查示:右下肢深靜脈血栓形成。兩個月后出現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓形成。傷后11個月檢查見雙下肢腫脹,沿淺靜脈血管可捫及散在索狀物。復查彩色多普勒示:雙下肢深靜脈栓塞伴栓子機化后部分再通,雙下肢深靜脈瓣功能差,雙下肢淺靜脈輕度增寬。

1.4 傷殘等級、續(xù)醫(yī)及康復費用認定:根據(jù)案件性質(zhì)參照相應(yīng)標準[1,2]分別評定為Ⅷ級傷殘的3例;Ⅸ級傷殘的7例;評定為Ⅹ級傷殘的5例。15例中,認定續(xù)醫(yī)及康復時間6個月至1年8例;1年至2年4例;2年以上3例,以抗凝血及保護血管藥物為主,每月醫(yī)藥費用250.00-300.00元。3例建議行介入治療1次。長期佩穿循序減壓襪;復查凝血酶原時間、部分凝血活酶時間等。

2 討 論

2.1下肢深靜脈血栓形成的病因:下肢DVT是一種比較常見的血管疾病。其病因極其復雜,常是諸多因素共同作用而發(fā)病,但無論何種原因發(fā)病最終皆導致血液高凝或高粘狀態(tài)[3]。經(jīng)典的Virchow三大致病因素為靜脈血流滯緩、靜脈壁的損傷和血液高凝狀態(tài)[4]。

2.2 下肢深靜脈血栓形成與損傷之間的因果關(guān)系:當下肢DVT與外傷存在因果關(guān)系時,我們才能對其損害后果進行評判。詳細了解外傷史、既往病史、家族遺傳史、治療過程是我們判定下肢DVT與外傷之間因果關(guān)系的重要工作。本組15例為顱腦、脊柱、顱腦合并上肢損傷,年齡均在40歲以上,其外傷后均有較長時間臥床的過程,依據(jù)經(jīng)典型的Virchow三大致病因素應(yīng)當為靜脈回流滯緩因素。血流滯緩尤其在靜脈瓣處,緩慢的血流易在瓣膜凹陷處停滯和發(fā)生渦流,有利于血小板的沉積、黏附和聚集,且加重血管壁的損傷,促進血栓的形成和發(fā)展。下肢DVT常見的危險因素有遺傳性和獲得性危險因素,前者由于先天基因缺陷而引起血液成分、血流動力學和血管之間的協(xié)調(diào)性發(fā)生紊亂使血液呈高凝狀態(tài)所致;后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者。下肢DVT的發(fā)生到底是遺傳性因素還是獲得性因素,在實際檢案中難以判斷。如為遺傳性因素,則外傷性因素則僅是誘發(fā)因素;如外傷為獲得性因素,則DVT為損傷所致的并發(fā)癥。本組案例外傷并未直接導致下肢血管的損傷,僅是臥床的過程中出現(xiàn)下肢腫脹,疼痛和淺靜脈曲張,此種情況易引起爭議。雖然本組案例未發(fā)現(xiàn)遺傳性因素致病的案例,但是法醫(yī)鑒定過程中應(yīng)當認真鑒別。同時,還應(yīng)充分考慮某些疾病如糖尿病、惡性腫瘤、腎炎性腎病等介入損傷,如案例1,鑒定時,應(yīng)充分運用損傷參與度原理,判定損傷的參與度。筆者體會,從下肢DVT發(fā)生的時間,血栓的類型,受傷史等資料分析,符合外傷致病的診斷要求者,則外傷與DVT的發(fā)生具有直接的因果關(guān)系;如本身具有家族遺傳史、潛在的疾病或靜脈血栓癥狀較輕,本次外傷導致癥狀顯現(xiàn),或者加重,則外傷僅為誘發(fā)因素。

2.3法醫(yī)鑒定中應(yīng)注意的問題

2.3.1 鑒定時機:下肢DVT病程中有血栓機化,再通化和再內(nèi)膜化的血管再通趨向,其時間長短因人而異[5]。因此,鑒定時機應(yīng)掌握在結(jié)束臨床治療后病情穩(wěn)定,一般掌握在外傷后6個月左右為宜。

2.3.2 傷殘程度評定:目前我國現(xiàn)有標準[1,2]中均無深靜脈血栓形成導致肢體功能障礙而評定傷殘等級的條款。本組被鑒定人按照直接損傷遺留之功能障礙評定傷殘,如案例1以脊柱骨折之腰部活動度部分喪失評定為十級傷殘;案例2顱腦損傷致腦功能(智力)損害評定為九級傷殘;案例3顱腦損傷致神經(jīng)功能障礙評定為十級傷殘后,上述被鑒定人反應(yīng)強烈,以對下肢DVT后靜脈瓣功能不全,嚴重影響下肢行走功能,影響生活質(zhì)量提出較高要求,并對是否發(fā)生血栓脫落導致栓塞的后果,存在深深的憂慮和擔心,并要求在鑒定書上給予明確。肇事方提出其加害行為并未直接造成被鑒定人下肢血管的損傷,對下肢DVT的后果應(yīng)與加害行為無關(guān)。筆者認為遇此種情況,一是要認真聽取當事雙方陳述、意見及要求;二是要應(yīng)運用相關(guān)專業(yè)知識作出科學解釋,對被鑒定人提出的可能會發(fā)生血栓脫落導致栓塞的后果,只作原則解釋,告知待情況發(fā)生后按國家有關(guān)規(guī)定另案處理。筆者認為,對于其鑒定,如果本次外傷是下肢DVT形成的獲得性因素,應(yīng)參照相關(guān)標準中最相近或最相似的條款進行鑒定,國內(nèi)學者[6]主張按照靜脈堵塞結(jié)合腫脹程度進行傷殘等級評定,這也不失為一種有效的處理方法,但在實際鑒定中筆者認為應(yīng)宜粗不宜細,畢竟沒有相關(guān)標準作依據(jù)。對外傷僅為導致下肢DVT的誘發(fā)因素者,要有充分的依據(jù),其鑒定結(jié)論只作分析意見,不宜評定傷殘等級。

2.3.3 續(xù)醫(yī)費用及康復訓練費用的認定:下肢DVT的治療是醫(yī)學界的一大難題,尚無特效的藥物及方法,其治療時間和康復訓練的時間難以確定,下肢DVT如未得到及時和適當?shù)闹委熞装l(fā)展為血栓形成后綜合征,引起患肢腫脹、潰瘍和壞疽,甚至發(fā)生肺栓塞。故只有根據(jù)每個被鑒定人的具體情況進行認定。鑒定時最好邀請血管專業(yè)專家會診并進行相關(guān)檢查,如彩色多普勒[5]、血管造影等判定病情。繼續(xù)治療以改善靜脈功能及抗凝藥物治療,預防繼發(fā)性下發(fā)靜脈曲張及下肢康復訓練等為主,時間一般認定為半年至2年。長期穿循序減壓襪,定期門診隨訪,復查凝血酶元時間、部分凝血活酶時間。對用溶栓等治療效果不佳,可計算一次介入治療費用。其費用可參照當?shù)囟壱陨厢t(yī)療機構(gòu)收費標準并結(jié)合專家意見認定。

2.4 本組資料顯示所有被鑒定人年齡都在40歲以上,都有傷后臥床的病史,國內(nèi)、外資料顯示[7,8],此年齡段是DVT的好發(fā)年齡,其發(fā)病率具有逐年增多的趨勢。因此,提示臨床應(yīng)加強防患,對傷后臥床者采取主、被動活動肢體,尤其是下肢,最大限度減少DVT的發(fā)生。

[1] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局.道路交通事故受傷人員傷殘評定(GB18667-2002)[S].北京:中國標準出版社,2002.4-19

[2] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局,中國國家標準化管理委員會.勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(GB/T 16180–2006)[S].北京:中國標準出版社,2007.10-50

[3] 王鳳蓮,李玉幸,王 湃.下肢深靜脈血栓形成的病因探討[J].寧夏醫(yī)學雜志,1999,21(4):213-216

[4] 黃孝邁,秦文瀚,孫玉鱷.現(xiàn)代胸外科學[M].第2版,北京:人民軍醫(yī)出版社,1997.219-220

[5] 夏祖謐.外傷致雙下肢深靜脈血栓形成1例[J].中國法醫(yī)學雜志,2002,17(4):220

[6] 王建國,周從禹,周國慶.3例下肢深靜脈血栓形成的法醫(yī)學評定[J].中國法醫(yī)學雜志,2006,21(2):112-113

[7] 羅 榮,石偉元.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的價值[J].實用心腦肺血管病雜志,2007,15(12):926-928

[8] 韋艷芬.下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療[J].醫(yī)學綜述,2008,14(3):390-392

Analysis on Forensic Identification of Deep Venous Thrombosis of Posttraumatic Lower Extrem ity

HUANG Si-xing1,L I Sheng-yan2,3,LEIXing4,ZHU Ya-li5
((1.Department of Traffic Adm inistration,ChengduM unicipal Public Security Bureau,Chengdu,Sichuan610036;2.NanchongM unicipal Traffic Police Sub-brigade Nanchong,Sichuan637000;3.Departm ent of Forensic Science,North Sichuan M edical College,Nanchong637000;4,Gaoping Sub-Bureau of Nanchong City Public Security Bureau,Nanchong,Sichuan637000;5,Department of Traffic Adm inistration,Beijing M unicipal Public Security Bureau,Beijing100060)

Objective:To discuss the assessment for compensation of the post-traumatic deep venous thrombosis(DVT)of lower extremity.M ethods:15 caseswere chosen among from those ofDVT forensic identification from Jan.2005 to June 2010,and their causes, impair ment assessments,follow-up medical expenses and rehabilitation expenses were analyzed retrospectively.Results:Among all 15 cases,head injuries,spine cord injuries or brain combined upper injuries are discovered,and the onset times ofDVT rang from 3 days to 1 month.All limb functions are affected afteronset.According to standards GB18667-2004 or GB/T16180-2006,3 cases were assessed as ImpairmentLevelⅧ,7 casesLevelⅨ,5 casesLevelⅩ.Continued medical and rehabilitation expenses of various degrees are also appraised.Conclusions:Forensic medical identification results of post-traumatic DVT frequently lead to the disputes be tween or among the concerned parties,and its compensation is a difficult part in forensic identification.The assessor shall be fully aware of their uniqueness,analyze the relationship between their injuries,and evaluate comprehensively the limb function so as to avoid diagnosis omission or incorrect identification.

Deep venous thrombosis;Forensic medical identification;Compensation medicine;Analysis

1005-3697(2010)06-0566-03

DF795

A

黃思興(1972-),男,四川閬中人,副主任法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床的鑒定與研究。

李生彥,主任法醫(yī)師、教授,主要從事法醫(yī)臨床學、法醫(yī)病理學鑒定、教學與研究。E-mail:syli3383696@yahoo.com.cn

2010-09-13