唐炳林

(岳池縣人民醫(yī)院肝膽外科,四川 岳池 638300)

隨著社會(huì)進(jìn)步,科技發(fā)展,一些大型綜合性醫(yī)院已將膽總管結(jié)石手術(shù)微創(chuàng)化。而在基層醫(yī)院,仍在開展開放性手術(shù),并置“T”管引流。如果處理不當(dāng),在拔除“T”管后,即會(huì)發(fā)生一些相應(yīng)的并發(fā)癥,其中最常見的是膽漏。有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.45%-10%[1]。我院從2002年1月-2009 年12月間共行T管引流手術(shù) 317 例,拔管致膽漏 6 例, 占1.89%,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組拔T管后膽漏6例,男4例,女2例,年齡40-71歲。其中大于65 歲的2例。6例均行膽總管切開取石加T管引流術(shù)。 1例術(shù)前伴有糖尿病, 1例是復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石而行第2次手術(shù),另有2例術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差。拔T管時(shí)間均為術(shù)后1月。6例拔管前常規(guī)行T管造影,顯示膽總管下端通暢。拔管后均于10分鐘至3小時(shí)開始出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐及發(fā)熱等,查體右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張,其中2例出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征,立即行超聲檢查示腹腔積液,再行腹腔穿刺抽出膽汁樣液體,診斷為膽漏明確。

1.2 治療方法:4 例出現(xiàn)膽漏后,立即經(jīng)原竇道置入直徑小于原T管的導(dǎo)尿管,均見有膽汁引流出,表明已能夠通暢引流膽汁,然后囑患者右側(cè)臥位或半臥位、禁食、抗炎、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療,每日密切觀察膽汁引流量、腹痛及腹部體征變化。另外2例出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征的患者,雖經(jīng)竇道順利置入引流管,但腹痛持續(xù)加重,腹膜炎體征未見減輕,遂在觀察6-12小時(shí)后急診行膽總管引流、腹腔沖洗及腹腔引流術(shù)。

2 結(jié) 果

本組中4 例經(jīng)置管后膽汁引流通暢,腹部體征很快減輕至消失,置管后5天引流量開始減少,均于7-10天拔出引流管出院。另2例行開腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)靠近膽總管竇道處未完全閉合,遂再次行膽總管內(nèi)置T管引流,充分沖洗腹腔后并置引流,術(shù)后恢復(fù)可, 2例均于術(shù)后1月再次行竇道造影,膽總管下端開口通暢,順利拔管出院。

3 討 論

臨床上拔T管后膽漏并不常見,但有一定的發(fā)生率。有作者認(rèn)為拔T管后膽漏的發(fā)生率有不斷增加的趨勢(shì)[2]。筆者認(rèn)為發(fā)生膽漏處主要位于竇道與膽總管連接處及與腹壁連接處,此二處的竇道愈合較慢。本組2例開放性探查手術(shù)的膽漏患者,術(shù)中證實(shí)發(fā)生膽漏處均為此部位。但如果圍手術(shù)期處理得當(dāng),拔“T”后膽漏是可以預(yù)防的。

3.1 術(shù)前及時(shí)處理合并癥:患者如為年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者或合并有糖尿病、肝硬化、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素及低蛋白血癥者,術(shù)前應(yīng)積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正低蛋白血癥、控制血糖、保肝等治療,必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診以協(xié)助診治。

3.2 術(shù)中仔細(xì)精密操作:術(shù)中膽囊床止血應(yīng)徹底,防治術(shù)后膽管周圍積液而導(dǎo)致感染。同時(shí)勿過度解剖膽總管,防止血供不佳。術(shù)中根據(jù)擴(kuò)張的膽總管內(nèi)徑選擇適當(dāng)?shù)腡管,避免使用過粗的T管而壓迫膽總管內(nèi)壁。盡量選用對(duì)組織刺激較大的T管,這樣可以刺激周圍肉芽組織快速生長(zhǎng),形成粘連,從而形成牢固的竇道[3]。 T管兩側(cè)的短臂應(yīng)控制在1.5cm-2.5cm,剪成斜面,與長(zhǎng)臂連接處的對(duì)側(cè)應(yīng)剪一個(gè)三角形的小孔,這樣易于拔管時(shí)兩側(cè)的短臂合攏而不致造成周圍損傷。縫合膽總管時(shí)不要過緊過密,以縫合后用生理鹽水適當(dāng)加壓沖洗,針距間無液體溢出為度,切勿縫到T管,同時(shí)將大網(wǎng)膜上提于T管周圍及膽總管口。引出T管時(shí)要遵循最短最直的原則,避免管道在腹腔內(nèi)過長(zhǎng)而致扭曲。

3.3 重視術(shù)后治療及拔管原則:老年體弱及有伴發(fā)疾病的患者,術(shù)后要送入ICU監(jiān)護(hù)治療并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及支持治療,同時(shí)積極治療原有基礎(chǔ)疾病。術(shù)后每日嚴(yán)密觀察T管引流的膽汁量,積極補(bǔ)充液體,抗感染、保肝治療,防止膽汁引出而致水電解質(zhì)紊亂。這樣也有利于竇道的形成。長(zhǎng)期以來,拔除T管的時(shí)間均在術(shù)后2周左右?；颊哂谛g(shù)后2周起夾閉T管2-3天,如無腹痛、腹脹、黃疸、發(fā)熱等不適,行T管造影后示膽總管下端通暢,無殘留結(jié)石,則拔除T管。如在夾閉T管后,患者出現(xiàn)腹脹等癥狀,可于拔管前行B超等相關(guān)檢查,以觀肝內(nèi)外膽管情況,尤其注意膽總管內(nèi)是否有殘留結(jié)石。同時(shí)在拔除后可經(jīng)竇道行膽道鏡檢查, 如遇殘留結(jié)石則予取出。為預(yù)防拔T管后膽漏,筆者一直遵循下列原則:手術(shù)2周后開始每天早、中、晚餐前30分鐘夾閉T管,餐后30分鐘再將其開放,連續(xù)3 天, 3天后白天夾閉,晚上開放,再連續(xù)3天,之后就一直夾閉,直到術(shù)后1月來院行T管造影,如顯示膽總管下端通暢,再囑患者開放T管10-12小時(shí),之后一直夾閉2天, 2天后再來院拔管,故拔T管時(shí)間至少應(yīng)在術(shù)后4周以上。有文獻(xiàn)[4]認(rèn)為,對(duì)于術(shù)前伴有高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可在拔管前在T管旁插入細(xì)塑料管行竇道造影證實(shí)竇道形成。并指出,竇道造影顯示竇道情況是預(yù)防拔出T管后膽漏的根本性措施。同時(shí),叮囑患者不要自行拔管,保護(hù)好T管避免自行脫出,要杜絕誤拔T管。拔管時(shí)動(dòng)作輕柔,輕輕旋轉(zhuǎn)T管,緩慢拔管,忌用暴力。拔管后一定囑患者在院觀察數(shù)小時(shí),待無異常后方可讓其離院。

3.4 積極處理拔T管后膽漏:在臨床工作中,如遇拔T管后腹痛要懷疑膽漏,盡早經(jīng)竇道放入引流管引流膽汁。如先觀察一段時(shí)間后再放引流管,引流管可能不能順利置入竇道,放入腹腔引流效果差。如果引流通暢,患者腹痛往往立即減輕;有條件的單位可行鼻膽管引流,應(yīng)保持引流通暢,必要時(shí)更換雙套管引流,抗生素沖洗及負(fù)壓吸引;如腹痛及腹膜炎體征不能很快緩解,考慮腹腔膽汁較多或B超檢查腹腔積液較多,可行右下腹反復(fù)穿刺或置管引流,以減少腹腔的污染。如考慮遠(yuǎn)端膽道結(jié)石可待病情穩(wěn)定后,纖維膽道鏡取石或中藥排石,解除梗阻,促進(jìn)膽漏愈合。同時(shí),筆者認(rèn)為下列情況可以考慮先非手術(shù)治療:(1)膽漏早期4 小時(shí)至6小時(shí)以內(nèi),腹膜炎輕或局限,無中毒性休克者;(2)一般情況差,合并嚴(yán)重其他疾病,考慮難以耐受手術(shù)或不愿接受短期內(nèi)再手術(shù)者尤為適用;(3)病情穩(wěn)定但影像學(xué)檢查腹腔積液多,可在B超下穿刺置管引流。治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化及非手術(shù)治療的并發(fā)癥,同時(shí)要做好隨時(shí)再手術(shù)的準(zhǔn)備。凡病情無改善甚或加劇者,如腹痛加劇、范圍擴(kuò)大、體溫升高等,應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。另外,如患者從拔除T管6小時(shí)后仍感腹痛劇烈或加重,腹膜炎體征加重或影像學(xué)檢查腹腔積液多,應(yīng)果斷剖腹探查引流,手術(shù)方式視探查情況而決定。如能找到未完全形成之竇道,簡(jiǎn)單行竇道結(jié)扎。如竇道膽漏處距膽總管近或膽總管愈合不好、撕裂等,應(yīng)再放T管引流,沖洗腹腔,置管引流。

[ 1] 李可為,施維錦.拔T管后膽漏、腹膜炎[ J].中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2002, 22(7):423-425

[ 2] 孫振綱,楊志奇,張善艷.拔T管后膽漏35例治療分析[ J] .長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版), 2005, 2(9):262-269

[ 3] 丁 雄,王繼見.膽漏的原因及治療-附43例報(bào)告[ J] .消化外科, 2003, 2(1):57-58

[ 4] 任猶駿,戴建國(guó),熊 艷,等.拔T管后膽漏的防治[ J] .肝膽胰外科雜志, 2007, 19(1):41