林 濤,李子泉,張 斌,林 宏

(川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院,四川 南充 637000)

半月板損傷為臨床常見病,自 Brodhurst[1]首次報(bào)道了切開關(guān)節(jié)的半月板切除術(shù)以來,100多年來其一直作為半月板損傷的常用治療方法。近年來更多地采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療。我院自 1995年 3月至 2007年 9月,采用關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)治療 67例半月板損傷患者,近、遠(yuǎn)期療效均令人滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:男 27例,女 40例。左側(cè) 33例,右側(cè) 34例;內(nèi)側(cè) 29例,外側(cè) 38例。年齡 18-59歲,平均 24歲。手術(shù)前病程 1個(gè)月 -10年。隨訪時(shí)間

1-7年,平均 3.5年。

1.2 手術(shù)方法:平臥位,患肢大腿中上段常規(guī)綁止血帶。行硬膜外麻醉,采用膝前方內(nèi)外側(cè)入路,分別插入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械,兩者可交換入路操作。一般半月板損傷側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡,對(duì)側(cè)置入手術(shù)器械。術(shù)中常需在器械入路旁增加一入路,置入鉗子夾住半月板破裂的部分以作牽引,便于切割。保留的半月板邊緣部分用刨刀或等離子刀修理平整,切除的半月板碎片全部取出或沖洗干凈。

1.3 術(shù)后處理:患者于術(shù)后次日即開始股四頭肌鍛煉,練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),扶拐行走。術(shù)后第 3天開始膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后 2周,關(guān)節(jié)屈伸超過 90°,同時(shí)開始負(fù)重,并可參加一般運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià):根據(jù) Lysholm-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)[2],選擇膝關(guān)節(jié)評(píng)分表,做術(shù)前及隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。本組患者術(shù)前平均評(píng)分為 53分(41-69分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法:配對(duì) t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組 67例患者手術(shù) 66例獲得成功,有一例半月板修復(fù)患者于術(shù)后 11個(gè)月因再次外傷癥狀復(fù)發(fā),入院后再次行關(guān)節(jié)鏡檢再治療,術(shù)中見原修復(fù)處未愈合且損傷加大。其中 63例 6個(gè)月 -21個(gè)月(平均 14個(gè)月)獲得隨訪,隨訪時(shí)平均評(píng)分 89分(65-100分),優(yōu)良率為 86.5%。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板具有重要的生物力學(xué)功能,它有吸收震蕩、傳遞負(fù)荷、二次機(jī)械性穩(wěn)定助于關(guān)節(jié)軟骨的養(yǎng)護(hù)、提供抵御退行性關(guān)節(jié)疾病的保護(hù)性作用。Fairbank[1]認(rèn)為半月板全切除術(shù)是骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的誘因,當(dāng)修復(fù)或非手術(shù)治療不可能時(shí),半月板的水平樣劈裂,放射狀、瓣?duì)?、?fù)雜和退行性的撕裂都不適合修復(fù),部分或全部半月板切除仍然是必要的。但人們發(fā)現(xiàn)半月板切除后將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)載荷傳導(dǎo)紊亂,從而加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。Meara[1]認(rèn)為,即使切除一小部分半月板,也會(huì)使承受壓力異常而導(dǎo)致早期的半月板軟骨退行性變,半月板應(yīng)該保留越多越好。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[2]也先后報(bào)告了經(jīng)關(guān)節(jié)鏡的半月板部分切除手術(shù),認(rèn)為療效明顯優(yōu)于切開關(guān)節(jié)的半月板全切除術(shù)。

我們的治療結(jié)果亦表明,與傳統(tǒng)的切開關(guān)節(jié)的半月板全切除術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小。本組患者均于術(shù)后次日即開始股四頭肌鍛煉,關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),扶拐行走。術(shù)后無需石膏托固定,避免了切開關(guān)節(jié)術(shù)后制動(dòng)對(duì)早期功能恢復(fù)帶來的不利影響[3]。至術(shù)后 2周時(shí),關(guān)節(jié)屈伸超過 90°,行走接近正常,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,患者能夠盡早恢復(fù)原工作。由于膝關(guān)節(jié) 3個(gè)入口處應(yīng)用可吸收線皮內(nèi)縫合,無需拆線,術(shù)后 3天即可出院。部分患者在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時(shí)伴有負(fù)重位的關(guān)節(jié)活動(dòng)痛。這主要是由于半月板部分切除或修整,股骨髁與其對(duì)應(yīng)關(guān)系不適應(yīng),或多或少有“臺(tái)階”的病理表現(xiàn)[4]。這需要術(shù)后不斷地關(guān)節(jié)“磨造”鍛煉,以便盡早適應(yīng)新的結(jié)構(gòu)形成新的平衡。所以,與關(guān)節(jié)切開術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷優(yōu)點(diǎn)[5]如下:①切口小,產(chǎn)生損傷外觀瘢痕的可能性小,尤其適于對(duì)美要求高的年輕女性;②炎癥反應(yīng)輕,康復(fù)快,重返工作快,節(jié)約住院費(fèi)用;③無繼發(fā)影響,清除了關(guān)節(jié)切開的繼發(fā)影響,如痛性瘢痕、功能失衡等;④由于在鏡下探查,使診斷更趨全面;⑤有可能進(jìn)行關(guān)節(jié)切開術(shù)難以或無法完成的手術(shù),比切開手術(shù)更容易完成;⑥大大減少了后遺癥。

在手術(shù)過程中,我們注意掌握了以下原則:①去除游移的半月板片段,必須切除超出其正?；顒?dòng)范圍的半月板撕裂部分;②保持半月板邊緣外形一致,不能任其邊緣凹凸不平,以免發(fā)生二次撕裂;③反復(fù)探查剩余邊界以決定是否繼續(xù)切除;④根據(jù)質(zhì)地判斷切除范圍,盡可能多保留正常半月板組織;⑤保留半月板與關(guān)節(jié)囊結(jié)合部,不破壞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6];⑥寧少勿多原則。由于保留了部分邊緣半月板,使剩余的半月板盡可能適應(yīng)關(guān)節(jié)面,從而仍能發(fā)揮一定的穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。本組患者的隨訪結(jié)果顯示,膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性無明顯破壞,X線片無明顯退行性改變。部分患者做了雙側(cè) X線片的對(duì)比,患側(cè)和健側(cè)無顯著不同。關(guān)節(jié)功能接近正常,再次證實(shí)半月板的部分切除或修整的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于半月板的全切手術(shù)。同時(shí),關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可發(fā)現(xiàn)其他病變并同時(shí)治療[7]。對(duì)一些鏡下難以同時(shí)處理的情況,術(shù)后在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正確的功能鍛煉和相應(yīng)的內(nèi)科治療[8]。

半月板切除可能發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外以下并發(fā)癥,我們?cè)谑中g(shù)中注意了并發(fā)癥的防治[9]:①止血帶傷:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多在上止血帶情況下進(jìn)行,保持術(shù)野清晰以利手術(shù)進(jìn)行。由于術(shù)者熟練程度不一,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不一,因此應(yīng)注意調(diào)節(jié)止血帶壓力。每次上止血帶時(shí)間不超過 90分鐘,探查時(shí)盡量不上止血帶,以縮短止血帶使用時(shí)間;②生理鹽水外溢:手術(shù)入路切口應(yīng)盡量小,注入關(guān)節(jié)腔的液壓不可過大,盡量不使用壓力泵;③關(guān)節(jié)軟骨面損傷:所用器械不可強(qiáng)力插入關(guān)節(jié)間隙或在軟骨面滑動(dòng),提高術(shù)者技能是最好的預(yù)防辦法;④關(guān)節(jié)腔積血、滲液:抬高患肢 3-5天,暫停功能鍛煉,在股骨髁內(nèi)外側(cè)溝處放置負(fù)壓引流管,術(shù)后 24小時(shí)拔除,可減少關(guān)節(jié)內(nèi)積血滲液。由于本組病例較少,隨訪時(shí)間短,可能有些并發(fā)癥尚未發(fā)現(xiàn),有待與同行進(jìn)一步交流。

施行半月板手術(shù)要求有熟悉的解剖知識(shí),手術(shù)操作要輕柔,切忌粗暴,結(jié)合手術(shù)器械及電視監(jiān)視屏,做到手、腦、眼并用,要有立體定位感,這樣才能更大程度地發(fā)揮該項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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