謝瑋娜,于美華,何麗云,曾燕珠

(本文編輯:黃攸生)

寰樞椎解剖特殊,接近延髓生命中樞,手術(shù)難度高、風(fēng)險大及并發(fā)癥多,術(shù)中輕微的脊髓損傷或處理不當(dāng),都可能導(dǎo)致呼吸抑制甚至危及生命[1]。為提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量,我們針對術(shù)中的并發(fā)癥進(jìn)行循證護(hù)理,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月至 2010年 1月患者21例 ,男 12例,女 9例 ;年齡 8～ 56歲,平均 43歲;外傷寰樞椎不穩(wěn) 12例,齒狀突骨折 9例。

1.2 方法

1.2.1 脊髓損傷護(hù)理干預(yù) ①患者術(shù)前大多帶頸托或顱骨牽引,對頸部的保護(hù)應(yīng)特別注意,嚴(yán)禁暴力搬動或扭曲患者頭部,待氣管插管全醉后,將患者在頭-胸環(huán)牽引架固定下取俯臥位。②患者進(jìn)手術(shù)室前后的搬動,以及術(shù)前擺放體位時,護(hù)理人員應(yīng)托起患者的頸部、軀干、下肢,使患者平穩(wěn)移至手術(shù)平車和手術(shù)床上,使其身體呈直線水平,頸圍兩側(cè)放置沙袋制動,防止患者頭部左右晃動[2]。③枕頸區(qū)為頭顱和頸椎的重要解剖部位,由于該部位肌肉豐富,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,骨性結(jié)構(gòu)位置深,在顯露時往往需要使用專門的器械,護(hù)理人員在手術(shù)前應(yīng)根據(jù)專科特點,熟悉手術(shù)的全過程,掌握特殊器械名稱、使用時機(jī)與正確的傳遞方法,做到傳遞器械準(zhǔn)確無誤,避免手術(shù)過程中慌亂,引起的失誤而發(fā)生醫(yī)源性脊髓損傷。④根據(jù)醫(yī)囑術(shù)中在椎管減壓前常規(guī)給予甲潑尼龍大劑量沖擊[3],以預(yù)防醫(yī)源性脊髓損傷。

1.2.2 呼吸系統(tǒng)障礙護(hù)理干預(yù) ①術(shù)中將患者安置在自制的俯臥位墊(“∩”型墊)上,在擺放時,保護(hù)氣管導(dǎo)管,以免脫出,同時保證頭頸部根據(jù)生理彎曲放置,并做到“∩”型墊的頂端與患者的鎖骨平行,以不壓迫氣管為宜,胸腹部兩側(cè)以雙側(cè)鎖骨中線、雙側(cè)髂前上棘作為負(fù)重點,做到胸腹壁稍離開手術(shù)床而呈懸空狀態(tài),保持膈肌的呼吸功能不受影響。②術(shù)中、術(shù)后注意觀察患者呼吸動態(tài)變化及各儀器監(jiān)測指標(biāo),并根據(jù)醫(yī)囑術(shù)中給予靜脈滴入制酸藥,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生消化道出血引起呼吸道梗阻。

1.2.3 循環(huán)系統(tǒng)障礙護(hù)理干預(yù) ①術(shù)前作好深靜脈穿刺,穿刺部位盡量選擇鎖骨下靜脈,便于手術(shù)中的管理,并且備好單、雙極高頻電刀與其他的止血敷料,保證術(shù)中有效止血。②術(shù)中及時準(zhǔn)確的估算失血量、尿量等,根據(jù)患者中心靜脈壓的高低來調(diào)整滴速、控制入量并根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈滴入止血藥。

2 結(jié) 果

本組患者的手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間 3～4 h,術(shù)中出血 250～350 m l,術(shù)中無因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙和脊髓損傷等并發(fā)癥,且術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討 論

寰樞椎術(shù)中處理不當(dāng)可損傷脊髓造成癱瘓,甚至危及患者生命[4],患者術(shù)前佩戴的頸托或顱骨牽引,在搬動過床和擺放體位時,對可能發(fā)生的并發(fā)癥采用循證護(hù)理進(jìn)行干預(yù),對頸部進(jìn)行保護(hù),使患者的頸部與軀干呈一直線,避免頸椎屈伸或旋轉(zhuǎn)而發(fā)生脊髓損傷。

本組手術(shù)均采用俯臥位,該手術(shù)體位因地心引力和機(jī)械性干涉可引起呼吸功能的改變,當(dāng)胸部墊物不當(dāng)時,胸腹腔臟器受壓可引起胸廓和膈肌運(yùn)動受限[5]。本組手術(shù)改變傳統(tǒng)的海綿墊,采用自制的俯臥“∩”型墊,避免了術(shù)中因體位墊移動或不當(dāng)而發(fā)生呼吸系統(tǒng)障礙。腹部壓迫嚴(yán)重,遠(yuǎn)端靜脈壓可升高甚至還可以使下腔靜脈完全閉塞。下腔靜脈回流受阻可致頑固性的低血壓,此時下身的靜脈血將通過椎旁靜脈網(wǎng),經(jīng)奇靜脈回流入心,術(shù)野將出現(xiàn)嚴(yán)重的靜脈淤血,表現(xiàn)為廣泛的滲血[5]。巡回護(hù)士根據(jù)患者的體形選擇體位墊,使胸腹壁稍離開手術(shù)床而呈懸空狀態(tài),并維持良好的固定,避免腹部受壓,減少術(shù)中出血量,以及術(shù)前作好深靜脈穿刺部位的選擇和止血物品的準(zhǔn)備,保證了循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

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