趙 志，丁躍明

（大理學(xué)院，云南大理 671003）

三級(jí)醫(yī)院績(jī)效管理存在問題與應(yīng)對(duì)措施

趙 志，丁躍明

（大理學(xué)院，云南大理 671003）

醫(yī)院績(jī)效管理是對(duì)醫(yī)護(hù)人員、部門或組織的行為及結(jié)果進(jìn)行規(guī)劃、評(píng)估及改進(jìn)的管理過程。它是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的手段與工具。通過績(jī)效管理，可以促進(jìn)醫(yī)院形成以績(jī)效為導(dǎo)向的組織文化，在醫(yī)院發(fā)展過程中是一項(xiàng)極為重要的核心工作。結(jié)合衛(wèi)生主管部門對(duì)三級(jí)醫(yī)院績(jī)效管理的基本要求，分析了當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院績(jī)效管理存在的主要問題，并提出了應(yīng)對(duì)措施。

績(jī)效管理；醫(yī)院?jiǎn)栴}；應(yīng)對(duì)措施

國(guó)際上對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行管理的原動(dòng)力源于醫(yī)院改革的需要?？?jī)效管理對(duì)任何類型的組織都是必要的，它的目的在于激勵(lì)組織內(nèi)部取得理想的投入與產(chǎn)出比。國(guó)際醫(yī)院聯(lián)盟總干事Per Gunnar Svensson曾指出：“無論發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)院服務(wù)都是衛(wèi)生系統(tǒng)中耗費(fèi)衛(wèi)生費(fèi)用的主要部分，盡管醫(yī)院在確保衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮了重要作用，但很少有人知道怎樣才能促進(jìn)效率和所提供服務(wù)的質(zhì)量”〔1〕。按照新醫(yī)改方案，今后我國(guó)衛(wèi)生主管部門將對(duì)醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核。因此，三級(jí)醫(yī)院實(shí)行績(jī)效管理已勢(shì)在必行、迫在眉睫。

1 醫(yī)院績(jī)效管理的概念

1.1 績(jī)效管理 管理的任務(wù)是制定目標(biāo)及達(dá)成目標(biāo)的措施，安排工作進(jìn)程，確定行為準(zhǔn)則。由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，20世紀(jì)80年代以來，績(jī)效管理開始受到重視，并取得了一定效果，迅速在一些歐美國(guó)家的企業(yè)中流行起來。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都以此為研究?jī)?nèi)容，探討企業(yè)應(yīng)如何進(jìn)行績(jī)效管理。

績(jī)效管理通常是指按照設(shè)定的績(jī)效指標(biāo)，對(duì)照一定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被評(píng)對(duì)象在一定時(shí)期內(nèi)的工作進(jìn)行考察、評(píng)定、獎(jiǎng)勵(lì)以及相關(guān)的培訓(xùn)活動(dòng)，以此建立起激勵(lì)與約束機(jī)制，促進(jìn)其經(jīng)營(yíng)管理的改善，實(shí)現(xiàn)其總體戰(zhàn)略目標(biāo)?？?jī)效管理兼有理性管理和非理性管理的特點(diǎn)，它對(duì)于任何類型的組織都是必要的，其目的在于激勵(lì)組織內(nèi)部取得理想的投入與產(chǎn)出比。面對(duì)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)全球化競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)，在我國(guó)各行各業(yè)中，開展以績(jī)效管理為核心的管理工作是具有重大戰(zhàn)略意義的。

1.2 醫(yī)院績(jī)效管理 在WHO的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中，首次使用了“衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效”這個(gè)特有名詞〔2〕。在2003年世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處開展的PATH框架中，醫(yī)院績(jī)效定義為維持與社會(huì)、病人、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)的功能狀態(tài)，績(jī)效高的醫(yī)院應(yīng)建立在當(dāng)前知識(shí)、可用的技術(shù)和資源方面的專業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力上，是對(duì)資源的高效利用，對(duì)病人的最小風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病人的反應(yīng)性，對(duì)健康結(jié)局的最優(yōu)貢獻(xiàn)〔3〕。

醫(yī)院績(jī)效管理是指對(duì)醫(yī)護(hù)人員、部門或組織的行為及結(jié)果進(jìn)行規(guī)劃、評(píng)估及改進(jìn)的管理過程。三級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)或區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。績(jī)效管理是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的需要。在戰(zhàn)略規(guī)劃過程中，必須將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)量化為一套可以計(jì)量的績(jī)效管理指標(biāo)，層層量化。通過績(jī)效管理，使內(nèi)部各科室認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)管理理念存在的弊端，這對(duì)轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)觀念和發(fā)展戰(zhàn)略將發(fā)揮積極的促進(jìn)作用；引導(dǎo)內(nèi)部各科室的行為，實(shí)現(xiàn)全面協(xié)調(diào)發(fā)展；增強(qiáng)形象意識(shí)，提高競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力；促進(jìn)內(nèi)部溝通，在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和各類科室的具體行為之間架起的橋梁，并通過績(jī)效管理提供決策信息；調(diào)動(dòng)內(nèi)部各科室積極性，完善激勵(lì)約束機(jī)制。

2 衛(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的基本要求

中共中央、國(guó)務(wù)院要求建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)績(jī)效考核，建立能進(jìn)能出的用人制度，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)和完善內(nèi)部管理，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度。改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格工資總額管理，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性〔4〕。

在新醫(yī)改方案中，國(guó)務(wù)院也要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度〔5〕?？梢?，今后衛(wèi)生主管部門將對(duì)醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核。因此，三級(jí)醫(yī)院必須實(shí)行績(jī)效管理。

3 三級(jí)醫(yī)院績(jī)效管理存在的主要問題

3.1 制定政策不嚴(yán)謹(jǐn) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大都來自于臨床科室，往往在制定政策時(shí)，傾向于某些特殊科室；或者在制定績(jī)效管理的政策時(shí)，往往是醫(yī)院行政職能部門制定，很少征求經(jīng)濟(jì)管理專家的意見，在政策的科學(xué)性上缺乏嚴(yán)格的調(diào)查研究程序，在操作過程中發(fā)生問題后又馬上改變，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2 尚未形成績(jī)效管理體系 目前考核標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)，不能從三級(jí)醫(yī)院的工作職責(zé)與目標(biāo)的關(guān)系特點(diǎn)出發(fā)，沒有個(gè)性和針對(duì)性；內(nèi)容不完整，不能涵蓋全部工作內(nèi)容；以偏蓋全，甚至關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)缺失；缺乏配套的激勵(lì)措施。

3.3 在醫(yī)院績(jī)效評(píng)估過程中存在的問題

3.3.1 缺乏工作分析 雖然絕大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院都有一套醫(yī)院規(guī)章制度，然而都很籠統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員不明確他具體應(yīng)該干什么，不該干什么，在哪些方面該干到何種程度。因此只有明確考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)目標(biāo)進(jìn)行工作分析，讓每個(gè)職工都知道目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與其崗位職責(zé)的關(guān)系，才能提高他的工作效率，醫(yī)院對(duì)他的績(jī)效考核才能有章可循。由于缺乏工作分析，就失去了績(jī)效管理的基礎(chǔ)。

3.3.2 評(píng)估主體單一 容易失去評(píng)估的公平性，單一由直接領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)?？荚u(píng)人應(yīng)對(duì)下屬?gòu)氖碌墓ぷ饔腥娴牧私獠⑶夷軓南聦俚母呖?jī)效中獲益，相反，對(duì)下屬的績(jī)效低劣進(jìn)行對(duì)比，因而能對(duì)下屬做出精確的評(píng)價(jià)。但如果不滿足這些條件，再加上考評(píng)者又對(duì)某些下屬有偏見，則很容易造成評(píng)價(jià)不客觀，感情用事，失去了評(píng)估的公平性。

3.3.3 只注重結(jié)果不注重過程 注重過程有利于培養(yǎng)缺乏工作能力和經(jīng)驗(yàn)的資淺員工。履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)、培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才，是三級(jí)醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)。因此，在考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)上應(yīng)該注意設(shè)置一些反應(yīng)工作過程情況的指標(biāo)，以便更能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在工作過程中出現(xiàn)的問題。

3.3.4 缺乏監(jiān)督機(jī)制 在績(jī)效評(píng)估中，績(jī)效評(píng)估者與被評(píng)估者雙方都擁有隱蔽行動(dòng)和隱蔽信息。例如在一些醫(yī)院，對(duì)績(jī)效評(píng)估者來說，一方面是作為下屬的評(píng)估者，另一方面是級(jí)別更高的被評(píng)估者，如果沒有制度約束，評(píng)估者很難擺脫被評(píng)估者權(quán)力的影響。

4 三級(jí)醫(yī)院績(jī)效管理的應(yīng)對(duì)措施

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)借鑒企業(yè)先進(jìn)科學(xué)的績(jī)效管理理念。但一定要遵循管理的權(quán)變理論，因?yàn)榻M織不同，面對(duì)的情境不同，所以，可能要求有不同的管理方式。三級(jí)醫(yī)院績(jī)效管理應(yīng)包括醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理，考慮醫(yī)院的運(yùn)行效率，滿足患者的期望與需求；同時(shí)還應(yīng)滿足職工的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)愿望，并與醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合來制定醫(yī)院的績(jī)效管理制度，以提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，使醫(yī)院在日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

4.1 樹立戰(zhàn)略管理思想 戰(zhàn)略是指組織在評(píng)估自身資源的優(yōu)劣勢(shì)，與衡量外界環(huán)境的機(jī)會(huì)與威脅后，為了發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)和隱藏其劣勢(shì)，掌控環(huán)境的機(jī)會(huì)與回避其威脅，所采取的一種企圖達(dá)成組織目標(biāo)的行動(dòng)方案。戰(zhàn)略管理是企業(yè)如何制定其目標(biāo)，以及規(guī)劃和執(zhí)行達(dá)成該目標(biāo)相關(guān)戰(zhàn)略的一套活動(dòng)和程序。各種組織在追求其目標(biāo)的過程中都需要戰(zhàn)略管理，包括醫(yī)院、大學(xué)等非營(yíng)利性組織〔6〕。沃爾瑪和凱馬斯是零售產(chǎn)業(yè)中兩個(gè)巨型的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，它們?cè)谠S多方面驚人的相似，包括商店的氛圍、名稱，服務(wù)的市場(chǎng)以及組織的目的。但是沃爾瑪?shù)慕?jīng)營(yíng)績(jī)效超過了凱馬斯，這是由于它們戰(zhàn)略上的差異以及競(jìng)爭(zhēng)能力方面的差異造成的。說明運(yùn)用了戰(zhàn)略管理的組織確實(shí)具有更高水平的績(jī)效〔7〕。

4.2 考評(píng)中加強(qiáng)溝通 績(jī)效管理不是單線的信息通報(bào)或者形式化的結(jié)果傳遞，它是領(lǐng)導(dǎo)與下屬成員之間進(jìn)行相互溝通、協(xié)調(diào)的組織行為，是建立職工之間、部門之間合作伙伴關(guān)系的橋梁。醫(yī)院績(jī)效管理的戰(zhàn)略目標(biāo)之一，就是借此使績(jī)效溝通制度化和程序化。醫(yī)院要通過績(jī)效評(píng)估中的直接溝通，分析被評(píng)估者的績(jī)效及結(jié)論，由評(píng)估者向被評(píng)估者表達(dá)評(píng)估結(jié)果，與被評(píng)估者討論績(jī)效評(píng)估，建立職工績(jī)效評(píng)估檔案系統(tǒng)。

4.3 培育正確的價(jià)值觀與醫(yī)院文化 文化作為通過教育和模仿而傳承下來的行為習(xí)慣，對(duì)于各種制度安排都將產(chǎn)生直接影響。醫(yī)院文化代表著醫(yī)院成員所共同擁有的一套信念系統(tǒng)，醫(yī)院的信念系統(tǒng)也代表著共有的價(jià)值觀，這些共有的價(jià)值觀主宰了大部分員工對(duì)外部世界的看法與反應(yīng)模式。三級(jí)醫(yī)院的性質(zhì)和行業(yè)特點(diǎn)以及生存環(huán)境決定了醫(yī)院必須培育以社會(huì)主義價(jià)值觀為核心的醫(yī)院文化?！搬t(yī)乃仁術(shù)，有德才成醫(yī)”，醫(yī)院的共同價(jià)值取向是“救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，全心全意為人民服務(wù)”。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹立正確的價(jià)值觀、人生觀、社會(huì)主義榮辱觀，自覺抵制商業(yè)賄賂。醫(yī)德本是依賴輿論和信念來約束醫(yī)務(wù)人員的思想和行為，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，輿論和信念的力量有時(shí)不能抗御物質(zhì)的誘惑，還需要建立完善的監(jiān)督約束和激勵(lì)機(jī)制〔8〕。醫(yī)院文化的含義在于其會(huì)顯著地影響醫(yī)院成員的行為，例如醫(yī)院文化會(huì)影響醫(yī)院的成員如何觀察與解釋現(xiàn)實(shí)的世界。因此，不同文化下的醫(yī)院?jiǎn)T工，可能會(huì)對(duì)同一件事有不同的解讀。醫(yī)院文化也是一種相當(dāng)有效的管理工具，醫(yī)院文化一旦建立，醫(yī)院便可以通過它來無形引導(dǎo)醫(yī)院成員的作為，而不需借助于管理人員的直接監(jiān)督與指揮。將績(jī)效管理和醫(yī)院文化結(jié)合在一起，讓每一名員工都成為醫(yī)院文化的推動(dòng)者。

4.4 將平衡計(jì)分卡應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià) 不論在哪個(gè)行業(yè)，平衡計(jì)分卡作為一個(gè)支撐戰(zhàn)略發(fā)展的績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)，正在不斷被人們接受和完善。它從四個(gè)不同角度，即財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)衡量企業(yè)的業(yè)績(jī)，從而幫助企業(yè)解決兩個(gè)關(guān)鍵問題：有效的企業(yè)績(jī)效評(píng)價(jià)和戰(zhàn)略的實(shí)施。典型的財(cái)務(wù)指標(biāo)是與獲利能力相聯(lián)系的，是企業(yè)活動(dòng)的核心，用來說明已采取的行動(dòng)所產(chǎn)生的結(jié)果?？蛻?、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)則是對(duì)財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)的驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)的考察。平衡計(jì)分卡四個(gè)方面的目標(biāo)與衡量指標(biāo)既保持一致又相互加強(qiáng)，彼此之間存在緊密的因果關(guān)系；四個(gè)維度指標(biāo)提供了短期與長(zhǎng)期目標(biāo)、財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)措施，外部與內(nèi)部績(jī)效指標(biāo)之間的平衡，在組織欲達(dá)到的結(jié)果（財(cái)務(wù)與客戶）與這些結(jié)果的驅(qū)動(dòng)因素（內(nèi)部經(jīng)營(yíng)過程和成長(zhǎng)過程）之間進(jìn)行了平衡。在保持對(duì)財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)關(guān)注的同時(shí)，它清楚地表明了卓越而長(zhǎng)期的價(jià)值和競(jìng)爭(zhēng)業(yè)績(jī)的驅(qū)動(dòng)因素。

對(duì)于醫(yī)院這樣要兼顧社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的特殊組織，平衡計(jì)分卡的實(shí)施過程能夠充分滿足醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的要求。在組織的各個(gè)層次上設(shè)計(jì)平衡計(jì)分卡，是一種分級(jí)實(shí)施的過程。分級(jí)實(shí)施平衡計(jì)分卡的真正價(jià)值在于：基層科室設(shè)計(jì)的獨(dú)特目標(biāo)和指標(biāo)折射出他們對(duì)醫(yī)院總體戰(zhàn)略實(shí)施的具體貢獻(xiàn)。近年美國(guó)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院，新加坡，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等采用了平衡計(jì)分卡的管理體系，獲得了很好的效果〔9〕。平衡計(jì)分卡以組織的戰(zhàn)略為基礎(chǔ)，并將各種衡量方法整合為一個(gè)有機(jī)的整體，平衡計(jì)分卡包含財(cái)務(wù)指標(biāo)，它們說明了已采取的行動(dòng)所產(chǎn)生的結(jié)果。同時(shí)，平衡計(jì)分卡通過對(duì)顧客滿意度、內(nèi)部程序及組織的創(chuàng)新和提高活動(dòng)進(jìn)行測(cè)評(píng)的業(yè)務(wù)指標(biāo)來補(bǔ)充財(cái)務(wù)指標(biāo)。平衡計(jì)分卡不僅克服了傳統(tǒng)管理體系的片面性、主觀性，而且實(shí)現(xiàn)了績(jī)效評(píng)估體系與控制體系的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。三級(jí)醫(yī)院可以運(yùn)用平衡計(jì)分卡的原理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，設(shè)計(jì)內(nèi)部績(jī)效管理體系。

〔1〕Preker A.S.Innovations in Health Service Delivery〔J〕.World Bank，.2003（1）：1.

〔2〕The World Health Report 2000.Health Systems：Improving Performance〔J〕.Geneva：World Health Orgnization，2000，（12）：5.

〔3〕J.Veillard，F(xiàn).Champagne，N.Klazinga，et al.A performance assessment framework for hospitals：the WHO regional office for Europe PATH projec〔tJ〕.International journal for quality in Health Care 2005，17：487-496.

〔4〕中共中央、國(guó)務(wù)院文件.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）.

〔5〕國(guó)務(wù)院文件.國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》的通知（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）.

〔6〕林建煌.戰(zhàn)略管理〔M〕.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2005：4.

〔7〕羅賓斯.管理學(xué)〔M〕.9版.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2009：201.

〔8〕趙志.非營(yíng)利性醫(yī)院臨床科室績(jī)效考評(píng)的目的及原則〔J〕.衛(wèi)生軟科學(xué)，2008，2：158-159.

〔9〕Noorein Inamdar.Applying the Balanced Scorecard in Healthcare Provider Organization〔J〕.Journal of Healthcare Management，2002，47（3）：179-195.

Solution to the Problems in the Performance Management in Tertiary Hospitals

ZHAO Zhi,DING Yueming
（Dali University,Dali,Yunnan 671003,China）

Hospital performance management,which is centered on the evaluation of the staff's activities and results,is an effective means for the realization of hospital's strategic goals.The management plays a vital role in developing hospital performance-oriented culture.Based on the requirements of the Ministry of Health,this paper puts forward a solution to the problems in the performance management in tertiary hospitals

performance management；problem in the hospital；solution

R197.32［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2010）02-0098-03

大理學(xué)院應(yīng)用開發(fā)研究基金項(xiàng)目（kyyy200901）

2009-11-19

趙志，高級(jí)會(huì)計(jì)師，主要從事醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）