張炳燦

（大理學院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

34例嚴重肱骨髁上骨折的手術治療體會

張炳燦

（大理學院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：為尋求一種提高臨床治療效果的好方法，從前外側小切口入路克氏針固定加術后中醫(yī)手法按摩等，探討治療嚴重肱骨髁上骨折的方法及療效。方法：回顧性分析34例嚴重肱骨髁上骨折，采用前外側小切口入路克氏針固定加術后中醫(yī)手法按摩治療后的效果。結果：34例中30例獲得隨訪，愈合率達100%，肘關節(jié)功能優(yōu)2例、良7例、可2例，優(yōu)良率93.3%。有橈神經挫傷的3例，2～3月后恢復。結論：前外側小切口入路克氏針固定加中醫(yī)手法按摩是治療嚴重肱骨髁上骨折的有效方法，療效滿意，可供臨床參考選擇。

小切口入路；中醫(yī)手法按摩；嚴重肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨髁與肱骨干之間相對薄弱部分，是兒童常見骨關節(jié)損傷，臨床上約占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，若處理不當常可導致神經、血管損傷，缺血性肌攣縮，肘內翻，骨化性肌炎以及關節(jié)活動受限等并發(fā)癥發(fā)生。臨床上非手術及手術治療均較為普遍，治療方法雖有多種，但各有利弊。我院2001年以來對34例手法復位失敗者進行手術治療，采用小切口入路克氏針固定加術后中醫(yī)手法按摩，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，男24例，女10例；年齡5～14歲，平均9.5歲。受傷原因：摔傷20例，交通傷10例，其它傷4例。骨折類型：伸展型31例，屈曲型3例；尺偏型23例，橈偏型11例。傷后就診時間1h-16d。3例合并有橈神經挫傷。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉或氯胺酮麻醉，驅血后上止血帶。取肘前外側小切口，長約5cm。從肱三頭肌及肱肌間隙分離至骨折端，合并橈神經損傷的3例先探查橈神經，術中證實為被骨折端挫傷。清除骨折端凝血塊并牽開嵌壓于骨折端的軟組織，然后復位。骨折端復位時遵循橈側嵌插，尺側分離，尺偏型矯枉過正或輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則〔1〕，因此對尺偏嚴重以及尺側骨質塌陷明顯的，復位時遠骨端均橈偏一個皮質。復位后用2枚適合的克氏針由骨折遠端內外髁斜向骨折近端穿出骨皮質3～4mm交叉固定。屈伸肘關節(jié)活動良好，固定牢靠后，依次縫合切口，克氏針尾留在皮外。

術后給予石膏托外固定，應用抗生素3d，24h后拔除創(chuàng)口膠片引流條，1周后拆除石膏，開始行中醫(yī)手法按摩及肘關節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后拔除克氏針。

2 結果

本組34例中30例獲得3～18個月隨訪，平均6個月，全部病例骨折如期愈合。根據(jù)李稔生等肘關節(jié)術后功能評判標準〔2〕評定療效，優(yōu)：肘屈伸10°以內，肘內翻5°以內；良：肘屈伸10～20°，肘內翻5～10°；可：肘屈伸受限21～30°，肘內翻11～15°；差：肘屈伸受限30°以上，肘內翻15°以上。本組結果：優(yōu)21例，良7例，可2例，優(yōu)秀率93.3%。有橈神經挫傷的3例患者癥狀2～3個月后恢復。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折對無移位或移位輕，患肢腫脹輕者可行手法復位，小夾板或石膏外固定。但對于完全移位，腫脹明顯或伴有神經損傷的嚴重肱骨髁上骨折需手術切開復位內固定〔3〕。不主張多次手法復位，不僅患兒痛苦大，更加重局部軟組織的損傷，增加肘關節(jié)功能障礙的風險。手術時機應避開腫脹高峰期，腫脹重者須抬高患肢，加強脫水治療，待腫脹減輕后再手術〔4〕。目前，肱骨髁上骨折的手術方法有閉合復位經皮穿刺克氏針內固定，切開復位克氏針內固定，切開復位張力帶鋼絲克氏針內固定，骨片釘內固定，可吸收螺釘內固定等多種，但均各有利弊。

3.1 入路選擇 入路有多種，我們采用前外側小切口入路。其具備以下優(yōu)點：①組織破壞、牽拉少，盡可能地減輕了手術引起的軟組織反應；②術中血管、神經易于暴露以便于探查，對于神經損傷的治療是積極的；③由肱三頭肌一側顯露骨折，肱三頭肌保存了其完整性，不影響伸肘裝置，克制了肘后正中切口入路損傷伸肘裝置的特點；④可以清除前方血腫，降低軟組織內的壓力；⑤有良好的手術操作視野，保證了解剖復位以及術中易于穿過克氏針。雷偉等〔5〕認為手術應盡可能地選用前外側或后外側切口。葛亞東〔6〕報道，利用肘前小切口入路治療嚴重的兒童肱骨髁上骨折，優(yōu)良率90%，肘內翻發(fā)生率10%。

3.2 良好的復位及簡便有效的內固定 骨折遠端向尺側移位或尺側骨皮質的壓擠嵌插是發(fā)生肘內翻的重要原因，因此，骨折端復位時遵循橈側嵌插，尺側分離，尺偏型矯枉過正或輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則。本組病例復位時將遠骨端向橈側偏離一個皮質，此方法收到良好的效果。我們采用內外側交叉克氏針內固定，操作簡單。針尾留在皮外，拔針也較方便，避免了二次手術。有生物力學測定表明〔7〕：內外側交叉克氏針在抗壓、抗側彎、抗側方移位、抗旋轉方面明顯優(yōu)于外側交叉克氏針和外側平行克氏針組，可以在最大程度上避免骨折復位后的骨折遠端傾斜、旋轉移位引起的肘內翻。交叉克氏針加張力帶鋼絲固定在強度及剛度方面均優(yōu)于單用交叉克氏針，但因創(chuàng)傷大、出血多、操作相對困難，術后有感染，會造成新的神經、血管損傷的危險，故應嚴格其適應癥。

3.3 術后功能鍛煉 早期進行功能鍛煉對肱骨髁上骨折功能恢復亦十分重要。以往多在術后一月開始，而我們在術后一周即進行。功能鍛煉的方法比較關鍵，以往多只進行簡單的肘關節(jié)被動屈伸活動，或粗暴地牽拉肘關節(jié)，易發(fā)生組織撕裂或骨折再次移位，患者疼痛劇烈，不愿主動配合鍛煉，嚴重影響鍛煉效果。我們采用中醫(yī)手法按摩肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、鷹嘴窩等處，使周圍組織軟化、關節(jié)松動后輔以肘關節(jié)屈伸活動，患者疼痛輕，取得了較好效果。

〔1〕徐英杰，張樹偉，張子元，等.210例小兒肱骨髁上骨折治療方法改進的探討〔J〕.中華骨科雜志，1998,18（8）：463-466.

〔2〕李稔生，陸裕樸.肱骨髁上骨折的治療〔J〕.中華骨科雜志，1982（5）：264-267.

〔3〕江標，李明.兒童嚴重型肱骨髁上骨折的手術治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）：235.

〔4〕鐘澤蒞，譚倫.小切口外側入路交叉克氏針治療兒童移位肱骨髁上骨折〔J〕.四川醫(yī)學，2007，28（10）：1158.

〔5〕雷偉，黃耀添，趙黎，等.肱骨髁上骨折術后合并骨化性肌炎〔J〕.中華小兒外科雜志，2001，22（5）：307.

〔6〕葛亞東.肘前小切口入路治療嚴重移位肱骨髁上骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2003，6（1）：72.

〔7〕胥少汀.實用骨科學〔M〕.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：424.

The Surgical Treatment of Severe Humeral Supracondylar Fracture

ZHANG Bingcan
（Dali Affiliated Hospital,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:There are various treatments for the severe humeral supracondylar fracture,which have both advantages and disadvantages.In order to find a better clinical treatment,this paper explores the treatment of the fracture and its curative effect from the perspective of using traditional Chinese massotherapy after the internal fixation with Kirschner wire through a tiny anterolateral incision.Method;Analyzing the curative effect of the 34 cases of severe humeral supracondylar fracture treated with the internal fixation with Kirschner wire through s tiny anterolateral incision.Result:Follow-up observation was made to 30 cases of the 34,the healing rate reaching 100%.The elbow function of 2 cases was perfect;the function of 7 cases was good and the function of 2 cases basically regained.The credit rate was 93.3%.The 3 cases suffering from the radial nerve injury recovered in 2 or 3 months. Conclusion:The internal fixation with Kirschner wire through s tiny anterolateral incision plus traditional Chinese massotherapy is an effective treatment of the severe humeral supracondylar fracture.Its curative effect is satisfactory,and can serve as a reference for clinical choice.

tiny temporal incision;traditional Chinese massotherapy;severe humeral supracondylar fracture

R681.7［文獻標志碼］B［文章編號］1672-2345（2010）02-0035-02

2009-11-20

張炳燦，主治醫(yī)師，主要從事骨外科研究.

（責任編輯 張 煥）